Важливе значення в роботі відділення травматологічної реанімації має раціональне ведення медичної документації.
Особливість цього питання полягає в тому, що напруженість обстановки, завжди супутня протишокової терапії і реанімації, як правило, не дозволяє лікарю відлучатися від хворого і при цьому, природно, «страждає» якість медичної документації. Історія хвороби зазвичай заповнюється після ліквідації робочого напруги «по пам'яті», що в значній мірі знижує достовірність описаних у ній подій.
З метою упорядкування документації в різних лікувальних закладах і особливо в клініках створюються найрізноманітніші так звані шокові або реанімаційні карти. Ми у своїй практиці також користувалися різними нами та іншими розробленими картами.
Однак досвід показав, що в період боротьби з шоком і термінальними станами правильне заповнення цих карт також представляє значну складність, так як в кращому випадку вимагає виділення з числа членів чергової бригади спеціального реєстратора. Тому ми зупинилися на найпростішою формою реєстрації динаміки розвитку захворювання та проведеної терапії у вигляді хронометражного реанімаційного щоденника.
Цей щоденник являє собою начерк, чернетка майбутньої медичної документації. Він заповнюється будь-яким в даний момент вільним членом бригади, але під обов'язковим контролем лікаря, провідного протишокову терапію або реанімацію.
Надалі, після закінчення найбільш інтенсивної роботи, лікар отримує можливість спокійно продумати і оформити записи в історії хвороби. При цьому великою підмогою для нього виявляється хронометражный реанімаційний щоденник.
За виведення потерпілого з шоку і переведення його в палати інтенсивної терапії палатна сестра продовжує вести такий щоденник аж до виведення хворого з тяжкого стану.
В даному випадку щоденник є найбільш достовірним джерелом інформації про динаміку стану, проведеної терапії, обстеженнях і т. д.
З цього щоденника проводиться ранковий доповідь змінних сестер, а лікуючий лікар, користуючись ним і доповнюючи отримані відомості особистим оглядом хворого, може найбільш докладно заповнити історію хвороби.
