Рак прямої кишки становить близько 2,5-3% всіх злоякісних пухлин, по частоті він стоїть на другому місці серед злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту (після раку шлунка). Жінки приблизно в 1,5 рази частіше чоловіків хворіють на рак прямої кишки.
Патологічна анатомія. Макроскопічно розрізняють такі форми раку: екзофітні, ендофітні, дифузні і площинні раки. Екзофітні раки ростуть у просвіт кишки у вигляді полипообразных, папілломатозних, капустообразных пухлин, нерідко покривається виразками. Більшість їх виникає поліпів. Ендофітні раки (рис. 4) представляють собою виразки з щільними, потовщеними, валикообразными краями, іноді глибоко проникають у стінку. Дифузні, инфильтрирующие раки поширюються в товщі стінки прямої кишки, а іноді і в оточуючих тканинах, що веде до потовщення і ущільнення стінки, а також до звуження просвіту. Пухлини такого типу захоплюють стінки прямої кишки на значному протязі, переважно вздовж ампули і циркулярно (колоїдні, слизові раки), або у вигляді фіброзного кільця на невеликому протязі верхнеампулярного або ректо-сигмовидної відділу з різким звуженням просвіту (скиррозные раки). Площинні раки, що виникають в області анального каналу та прилеглої шкіри, мають спочатку вигляд плоских виразок з потовщеними, виступаючими краями. Ці раки з плоскоклітинного епітелію становлять лише 5% всіх злоякісних пухлин прямої кишки. Інші раки прямої кишки відносяться до аденокарциномам типового залозистого (рис. 5) або папілярного, скиррозного, слизистого або вторинно солидизированного (рис. 6) та дифузного будови.
Зростання та поширення раку в товщі стінки прямої кишки відбуваються порівняно повільно у відповідності з сегментарним характером розподілу в ній лімфатичних судин. Циркулярний тип зростання характерний для більшості раків прямої кишки, а проникнення в клітковину, серозний покрив або в сусідні органи відбувається лише на більш пізніх етапах розвитку пухлини.
Проростання в клітковину настає звичайно через тривалі строки, порівняно довго пухлина залишається в межах власної фасції прямої кишки, лише зрідка проростаючи крізь неї і переходячи на крижі і стінки таза. Високо розташовані раки, дійшовши до серозного покриву, втягують вісцеральну очеревину, але також довго не виходять за межі прямої кишки. Внаслідок цих особливостей місцевого росту раки прямої кишки порівняно довго залишаються операбельними. Перехід на задню стінку піхви (у жінок), на передміхурову залозу і насінні бульбашки (у чоловіків) також не завжди перешкоджає радикального видалення пухлини з частиною згаданих органів. Важче виконати радикальну операцію при залученні стінки сечового міхура, що іноді спостерігається при раку передньої стінки прямої кишки у чоловіків.
Незрівнянно більше значення має поширення раку по лімфатичних і кровоносних шляхах.
Метастази раку прямої кишки можуть поширюватися трьома шляхами відтоку лімфи: 1) вгору і назад в аноректальні вузли, потім у лімфатичні вузли по ходу верхньої прямокишково артерії і далі в заочеревинні, преаортальные і парааортальні лімфатичні вузли; 2) в сторони і вгору вздовж середніх прямокишечных артерій до подчревным і клубових лімфатичних вузлів; 3) вниз і в сторони по нижніх прямокишечным лімфатичних судинах до пахових вузлів. Найбільш важливий перший шлях, по якому може поширюватися рак будь-якої локалізації. Метастазування по середнім і нижнім лімфатичних судинах може статися при раках нижньої половини ампули або при більш високо розташованих пухлинах, що супроводжуються блокадою верхніх шляхів відтоку лімфи. Наступаючий ретроградний струм лімфи може призвести до утворення ретроградних метастазів, розташованих дистальніше нижнього краю пухлини. Вони виникають порівняно рідко і тільки при поширених раків. Взагалі ж метастази в лімфатичних вузлах виявляються більше ніж у половини хворих, які зазнали радикального хірургічного лікування.
Проникнення ракових клітин в венозні судини, що виявляється приблизно у 16-30% хворих, загрожує поширенням раку по току крові та утворенням вісцеральних метастазів. Більшість цих хворих гине в перші 3 роки від віддалених метастазів, головним чином в печінці.
Порівняно часто спостерігаються метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах, по очеревині і в легенях, а іноді в яєчниках, кістках, надниркових залозах та інших органах.
Клінічна картина і перебіг. Локалізація пухлини у прямій кишці має важливе клінічне значення. Приблизно половина всіх пухлин розташований у середньо - і нижнеампулярном відділах, більше третини - у верхньоампулярному і ректо-сигмовидном. Порівняно частіше пухлини виникають на передній і задній стінках. До моменту встановлення діагнозу понад ніж у половини хворих пухлина займає більше півкола кишки, а у третини - всю окружність. Циркулярні пухлини особливо часто спостерігаються у верхньоампулярному і ректо-сигмовидном відділах.
Рак прямої кишки відрізняється вираженими клінічними симптомами. Безсимптомний перебіг спостерігається приблизно у 3% всіх випадків. Симптоми раку прямої кишки можуть бути розділені на три групи: патологічні виділення з кишки, розлади функції кишечника, больові або неприємні відчуття в прямій кишці і суміжних областях.
Патологічні виділення з заднього проходу є найчастішим симптомом. Вони з'являються порівняно рано у вигляді крапельок або смужок крові на поверхні фекальних мас, іноді ж у суміші зі слизом або у вигляді сукровичной або сукровично-гнійної рідини, що надходить із заднього проходу попереду калових мас. Майже ніколи не доводиться спостерігати появу крові в кінці акту дефекації, що характерно для геморою. Частіше кровоточать ампулярной раки, на відміну від надампулярных, що протікають зазвичай за скиррозно-стенозирующему типу. Слиз в чистому вигляді виділяється рідко. Гнійні виділення часто з поганим запахом свідчать про розпад і вторинному інфікуванні пухлини і супутньому ректите. Ці явища характерні для більш пізніх стадій раку.
Розлади функції кишечника при раку прямої кишки менш постійні, ніж патологічні виділення. Вони виражаються зміною ритму і регулярність випорожнень, утрудненням спорожнення кишечника, переміжними запорами і проносами, зміною форми калу. Спочатку вони викликаються патологічними рефлексами з відділу кишечника, ураженого пухлиною, і супутнім запаленням. Надалі до них можуть приєднатися і механічні перешкоди внаслідок стенозу або обтурації пухлиною просвіту прямої кишки. В анамнезі цих хворих часто відзначаються запори і особливо почуття неповного випорожнення. Перемежовуються запори і проноси, а ще частіше помилкові позиви, тенезми, неправильно приймаються хворими і деякими лікарями за прояви хронічного коліту, насправді свідчать про прогресуюче наростання труднощі прохідності.
Хворобливі і неприємні відчуття в прямій кишці або в тазу відносяться до порівняно пізнім проявами раку; тільки при раку анальної частини болю наступають рано і посилюються після кожної дефекації. При раках ампулярної частини прямої кишки болю наступають після проростання пухлиною стінки кишки і переходу її на нервові сплетення. Болі локалізуються в задньому проході і прямій кишці, віддає в крижі і куприк, в сідничний область, а іноді і в нижні кінцівки.
Для пухлин верхнеампулярного і надампулярного відділів характерні болі в нижній половині живота, що пояснюється ускладненням прохідності, а іноді переходом пухлини на брижу або стінки таза. З інших неприємних відчуттів слід зазначити нерідкі скарги на відчуття тиску, відчуття стороннього тіла в прямій кишці.
Протягом раку прямої кишки відрізняється в більшості випадків порівняно повільним темпом. Тривалість анамнезу до лікування коливається в досить широких межах - від 1-3 міс. до 2 років і більше, складаючи в середньому 11 -12 міс. Тривалість життя без лікування становить у середньому близько 2,5 років, але може досягати у літніх людей 5 років і більше. Перебіг хвороби залежить від локалізації: пухлини надампулярного відділу зазвичай течуть повільніше ампулярних раків; пухлини, розташовані на передній стінці ампули, течуть швидше, так як порівняно скоро переходять на близько прилеглі органи сечостатевої системи. Тип росту пухлини також позначається на перебігу: екзофітні, грибоподібні пухлини відрізняються більш повільним і тривалим перебігом і супроводжуються частими виділеннями малозміненної або змішаної зі слизом крові; ендофітні, виразкові форми течуть швидше, супроводжуються розпадом, інфікуванням, підйомом температури, відділенням сукровичной, разложившейся, смердючої рідини; дифузні раки тривало ростуть в підслизовому шарі, довго залишаються безсимптомними або супроводжуються прискореним стільцем і відділення слизу; скиррозные раки протікають порівняно повільно, спочатку безсимптомно, а в подальшому з прогресуючими труднощами прохідності.
Протягом раку прямої кишки може ускладнюватися кровотечею і анемією, тромбоз дрібних кровоносних судин з розпадом пухлини, її інфікуванням, освітою лимфангитов, мікроабсцеси, іноді лімфаденітів та флегмон. Непрохідність кишечника нерідко ускладнює перебіг раку прямої кишки, однак повна непрохідність настає тільки приблизно в 0,5% випадків і переважно при раку ректо-сигмовидної відділу. З інших ускладнень спостерігаються перфорація в черевну порожнину, дуже рідко при високо розташованих раках, а також утворення свищів в сечовий міхур або в піхву.
Клінічна класифікація. Поділ раку прямої кишки за стадіями має важливе значення для вибору способу лікування та визначення прогнозу. У СРСР прийнята наступна класифікація за стадіями. I стадія: невелика, чітко відмежована, цілком рухома пухлина або виразка локалізується на невеликій ділянці слизової оболонки і підслизового шару прямої кишки. Регіонарних метастазів немає. II стадія: а) пухлина або виразка займає половину окружності кишки, не виходячи за межі кишки, без метастазів; б) пухлина того ж або меншого розміру з наявністю поодиноких рухомих регіонарних метастазів. III стадія: а) пухлина займає більше півкола кишки, проростає стінку або спаяна з оточуючими тканинами та органами; б) пухлина будь-яких розмірів з множинними метастазами в регіонарні лімфатичні вузли. IV стадія: велика, що розпадається, нерухома пухлина проросла навколишні органи і тканини з регіонарними або віддаленими метастазами.
Діагноз раку прямої кишки зазвичай не представляє труднощів. У 90% хворих пухлина вдається виявити пальцем. Для пухлин прямої кишки характерні: щільна консистенція пухлини, виразки з ущільненими краями, інфільтрація стінки кишки щільного, іноді хрящеподобного характеру, без чітких меж, кільцеподібне рубцеве звуження просвіту, виявлення крові на пальці исследующего. Для безпосереднього огляду пухлини, визначення її меж і особливо для виявлення високо розташованих пухлин слід скористатися ректороманоскопией (рис. 7). Для уточнення діагнозу тут же проводиться біопсія.
Для виявлення високо лежать пухлин, а також одночасно розвинулися множинних поліпів та інших пухлин слід провести рентгенологічне обстеження за допомогою контрастної клізми.
Диференціальна діагностика між раком прямої кишки і гемороєм легко дозволяється при належному опитуванні хворого про характер кров'янистих виділень і шляхом пальцевого дослідження, яке слід обов'язково проводити навіть при наявності видимих оком гемороїдальних вузлів. Поєднання раку і геморою аж ніяк не являє рідкості. Відрізнити рак від коліту і ентероколіту легко при ендоскопічному дослідженні. Труднощі зустрічаються при диференційній діагностиці між раком і великими (особливо війчастими) поліпами, для яких характерно рясне виділення прозорого слизу. Вони досить часто перетворюються на рак. Для встановлення малігнізації потрібні нерідко біопсії з декількох ділянок поліпа.
Рис. 5. Типова аденокарцинома прямої кишки; зліва залишки нормальних залоз.
Рис. 6. Вдруге солидизированный (аденогенний) рак.
Рис. 7. Рак прямої кишки (ректороманоскопія).
