Лікування раку прямої кишки в основному хірургічне. Підготовка до операції починається з усунення затримки калових мас шляхом дачі проносних засобів (10-15% розчин сірчанокислої магнезії) і щоденних клізм протягом 7-10 днів. При різко вираженому стенозі доводиться починати з колостомии і відмивання застояних калових мас. За 2-3 дні до операції і після неї застосовують антибіотики (стрептоміцин, колимицин, пеніцилін) і сульфаніламідні препарати. За наявності анемії проводять одно - або дворазове переливання 200-250 мл крові до операції, а також під час втручання. При великих втручаннях кращий ендотрахеальний наркоз, ефірно-кисневий або закисом азоту з киснем із застосуванням релаксантів і керованого дихання, а також з використанням премедикації нейроплегіческіх препаратів.
Деякі вітчизняні та зарубіжні хірурги користуються спинномозковою анестезією, комбінуючи її з легким наркозом закисом азоту або внутрішньовенним краплинним введенням барбітуратів.
Радикальні операції при раку прямої кишки; резекція (видалення частини кишки з відновленням безперервності кишечника), екстирпація (висічення ураженої відділу кишечника без відновлення його безперервності) і ампутація (усічення низведеної кишки на рівні промежностно-крижовій рани). За характером доступу слід розрізняти промежностно-крижові, черевні і комбіновані (одно - і двухмоментные) операції.
Промежинна ампутація прямої кишки - просте, недостатньо радикальне втручання, що здійснюється в даний час лише в рідкісних випадках, при невеликих пухлинах нижнеампулярной і анальної частини кишки.
Після зашивання заднього проходу облямовують його овальним розрізом, мобілізують кишку, розкривають очеревину, зводять кишку і, обшивши її очеревиною можливо вище, відсікають на рівні шкіри, підшитий до країв рани зведену кишку.
Більш радикальна операція крижово-промежинної ампутації, коли для кращого доступу та видалення великої ділянки
кишки з позадикишечной клітковиною проводять у положенні хворого на животі резекцію куприка і IV-V крижових хребців. Відшаровують ззаду власну фасцію кишки з клітковиною і проходять в ній кровоносними і лімфатичними судинами, перев'язують можливо вище верхні прямокишечные судини і низведя можливо нижче кишку, обшивають її очеревиною і підшивають до країв крижовій рани для утворення постійного крижового ануса.
Внутрішньочеревні операції застосовні лише при розташуванні пухлини у верхньоампулярному і надампулярном відділах. Після відшарування кишки з власною фасцією від стінок таза вдається мобілізувати і подовжити пряму кишку і виконати внутрибрюшную резекцію ураженої частини кишки з відновленням безперервності кишечника соустьем кінець в кінець. Ця операція може бути виконана в двох варіантах: з збереженням цілості верхніх прямокишечных судин (при пухлинах дистальної частини сигмовидної кишки) і з перетином верхній прямокишково артерії біля місця її відходження від нижньої брижової артерії та внизу на рівні перетину кишки (рис. 12).
Ці операції з великим успіхом можуть бути здійснені електрохірургічний методом із застосуванням гофрирующих клем, завдяки чому виключається зіткнення з вмістом кишечнику і слизовою оболонкою і тим самим знижується небезпека забруднення черевної порожнини і подальшого перитоніту.
Черевно-промежинна екстирпація починається з лирообразного розрізу тазової очеревини навколо кишки і мобілізації її вниз разом з власної фасцією до діафрагми таза (рис. 13). Після перев'язки верхньої прямокишково артерії у самого відходу її від нижньої брижової проводиться розсічення брижі і перетин сигмовидної кишки між двома кисетами і занурення периферичного відрізка в малий таз з відновленням цілості тазової очеревини. Центральний кінець кишки виводять у вигляді одноствольної протиприродного заднього проходу у лівій клубової області. Черевну порожнину закривають наглухо. Периферичний відрізок видаляють знизу з овального розрізу, окаймляющего зашитий анус.
При верхнеампулярных і надампулярных пухлинах можна зберегти сфінктер шляхом виконання черевно-анальної резекції. Після мобілізації кишки і перетину верхньої прямокишково і 1-2 нижніх сигмовидных артерій, але зі збереженням цілості крайових дуг кишку опускають в малий таз можливо глибше і обшивають очеревиною, а потім витягають знизу через розтягнутий задній прохід після розтину слизової оболонки над сфінктером. Зведену та простягнуту кишку підшивають до країв слизової оболонки анального каналу і відсікають на рівні накладеним раніше розпізнавальної лігатури в місці надійного кровопостачання кишки (рис. 14).
Рис. 13. Одномоментна черевно-промежинна екстирпація прямої кишки: 1 - перев'язка середньої крижовій артерії; 1-4 - виділення з тазової клітковини прямої кишки разом з її власної фасцією (сигмовидна кишка перетнуто, накладені кисетные шви); 5 - виділена кишка занурена в малий таз, тазова очеревина зашита; накладено протиприродний задній прохід в клубової області; 6 - виділена кишка видаляється через промежину.
Рис. 14. Одномоментна черевно-анальна резекція прямої кишки з протягуванням через анальний канал: 1 - перев'язка верхній прямокишково артерії і гілок сигмовидної артерії; 2 - рівень накладення лігатур; 3 - виділена частина кишки занурена в малий таз і обшита очеревиною; 4 і 5 - протягування низведеної в малий таз кишки через анальний канал; 6 - відсікання простягнутою через анальний канал кишки; тампонада.
Рис. 15. Другий етап двухмоментно черевно-крижовій екстирпації прямої кишки: 1 - резекція крижів; 2 - виділення прямої кишки; 3 - пряма кишка виведена в рану; 4 - сигмовидна кишка обшита очеревиною, пересічена; проксимальна кукса зашита; дистальний відрізок кишки видаляється.
У людей похилого віку, ослаблених або надмірно повних людей, а також при вираженій непрохідності і неможливість розвантаження кишечника до втручання доводиться розділяти операцію на два етапи.
При першому роблять накладення двоствольної протиприродного заднього проходу, а через 2-3 тижні після розвантаження кишечника виконується другий (крижовий) етап черевно-крижовій екстирпації прямої кишки (мал. 15).
З усіх описаних типів операцій найбільш радикальними і раціональними слід визнати об'єднані одномоментні черевно-промежностные екстирпації і черевно-анальну резекцію. Вони створюють найкращі можливості для виявлення ступеня поширення пухлини та її метастазів, для їх максимально радикального видалення і забезпечення надійного гемостазу і повноцінного кровопостачання кишки, низводимой або виведеної для протиприродного заднього проходу.
Летальність після радикальних операцій коливається в межах 2-10%, причому об'єднані ощадні операції, які набувають все більше прихильників, дають порівняно низьку летальність - у середньому близько 5% .
Головними причинами смерті є шок, перитоніт і сепсис. З ускладнень, які виникають після цих великих і травматичних втручань, слід ще вказати на небезпеки некрозу низведеної кишки внаслідок недостатнього кровопостачання, а також на часті ускладнення з боку сечових органів на ґрунті затримки сечовипускання і вимушеної багаторазової катетеризації.
Віддалені результати після радикальних операцій відносно сприятливі. Стійке п'ятирічне лікування досягається у 33-50% хворих, які перенесли радикальну операцію. При цьому серед хворих, оперованих за відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, стійке п'ятирічне лікування досягає 55-80%, серед оперованих при виявленні метастазів у віддаленому препараті число прожили понад 5 років становить 16-20% . П'ятирічна виживаність після екстирпації складає 46%, а після резекцій досягає 65%. Таким чином, прогноз при цьому захворюванні у випадках обмеженого поширення пухлини виявляється порівняно сприятливим.
Паліативні операції у вигляді електрокоагуляції великих розпадаються і кровоточать пухлин виконуються в кілька прийомів. В результаті припиняються крововтрати, всмоктування продуктів розпаду, помітно поліпшується загальний стан хворих і подовжується їх життя.
У більшої частини хворих, що страждають неудалимыми злоякісними пухлинами прямої кишки, доводиться вдаватися до накладання протиприродного заднього проходу у зв'язку з прогресуючими труднощами прохідності, супутніми запальними явищами і болями (див. Anus praeternaturalis).
Променеве лікування у вигляді рентгенотерапії при неоперабельному раку прямої кишки проводиться шляхом опромінення ззаду з боку крижів, спереду над лобком і ліворуч від нього, іноді з боку промежини при низькій локалізації пухлини. На кожне поле дається до 2000 р. При телегамматерапии доза може бути підвищена завдяки меншому пошкодження покривів. Результати променевої терапії дуже скромні - тільки 9,4% хворих, які зазнали рентгенотерапії, прожили більше 3 років (дані Інституту онкології АМН СРСР). Пухлини анальної частини кишки іноді з успіхом лікують близькофокусної радіотерапією, а також введенням радіоактивних голок интерстициально.
Хіміотерапія раку прямої кишки при неможливості радикальної операції може призвести до часткового розсмоктування пухлини, зменшення крововтрати і запальних явищ. Найбільш ефективний 5-фторурацил, застосування якого призводить до ремісії від декількох місяців до 2-3 років.
