У загальній схемі лікування дифузних гломерулонефритів кортикостероїдна терапія займає чільне місце, хоча думки про її ефективність значно розходяться.
Найбільш загальновизнано застосування стероїдних гормонів при нефротичному синдромі, однак ряд авторів повідомляють про можливість успішного застосування цього методу і при інших формах нефриту.
В експерименті ще в 1951 р. Spuhler і Zollinger з співр. вдалося показати, що виникнення Masugi-нефриту може бути припинено введенням тваринам кортизону, хоча Lippman, Marti та ін. (1954) на аналогічній моделі цього підтвердити не змогли. Великі дози кортикостероїдів підсилюють звуження судин, результатом чого є помірна гіпертензія (Е. М. Тареєв і співавт., 1961; Л. Н. Полянцева, 1960, 1962; Baxter, 1960). У нирках під впливом стероїдних гормонів спостерігаються повнокров'я судин, геморагії в кортикомедуллярной зоні, розширення канальців, відкладення в стінках клубочків і канальців ліпідів, розпушення і набряк сполучної тканини (Leutscher, 1954; Є. М. Тареєв і співавт., 1961; Baxter, 1960; Л. Н. Полянцева, 1962). Однак при більш тривалому (понад 20 днів) введення гормонів повнокров'я і геморагії поступово зменшувалися (Л. Н. Полянцева, 1962). Подібні, і навіть більш виражені зміни спостерігалися при введенні кортикостероїдів тваринам з експериментальним нефритом, обтяжуючи його гістологічну картину. Однак і в цих випадках тривале застосування гормонів зменшувало прогресування дистрофічних процесів у канальцях і клітинну проліферацію в клубочках (Л. Н. Полянцева, 1962). К. Н. Биковська з співавт. (1966), К. Н. Биковська (1968а, б) зробили вивчення впливу преднізолону на перебіг експериментального нефриту, викликаного введенням ад'юванта Фрейндас20% емульсією ниркової тканини. На підставі своєї роботи автори прийшли до висновку про те, що застосування стероїдів з моменту імунізації затримує розвиток нефриту. Ці дані певною мірою збігаються з результатами Н. В. Каландадзе (1963), який показав, що при експериментальному цитотоксическом нефриті найбільш ефективне раннє застосування преднізолону, в той час як лікування, розпочате в гострому періоді, може навіть дещо ускладнити подальший перебіг хвороби.
У 1949 р. Farnsworth зробила перші спроби клінічного застосування АКТГ для лікування нефротичного синдрому і зазначила зникнення набряків, зменшення протеїнурії і диспротеинемии. Надалі антиалергічну та протизапальну дію стероїдних гормонів, їх позитивний вплив на склад сечі при нефротичному синдромі і поява нових гормональних препаратів (преднизона, преднізолону, триамсинолона та дексаметазону) з менш вираженими минералокортикоидными властивостями спонукали цілий ряд дослідників (Burnett і співавт., 1950; Thorn і співавт., 1950; Luetscher, 1954; М. С. Вовси і М. Я. Ратнер, 1958,1959а, б, 1961,1962; Folli і співавт., 1958; Brod з співавт., 1960, 1963, 1964; Adams і співавт., 1962; Boss і співавт., 1963; Boss, 1966) використовувати їх при гострих і хронічних гломерулонефритах.
Ефективність кортикостероїдної терапії зазвичай оцінюється за її впливом на сечовий синдром, набряки та біохімічні показники плазми крові.
При нефротичному синдромі протеїнурія під впливом кортикостероїдів може зменшитись і навіть іноді зникнути (Luetscher і Darning, 1950; Arneil, 1956; Debre і співавт., 1956; Lange і співавт., 1958; Goodman, Baxter, 1957; Merrill, 1957; Bee, 1959; Heyman і співавт., 1961; Findley, 1961; Л. P. Полянцева, 1961; Brod, 1963; Oliver, 1964; H. А. Ратнер з співавт., 1963; Ross, Smith, 1963; Ross, 1966; Т. А. Богородська і А. Я. Ярошевський, 1966; H. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова та ін, 1967). Поряд із зменшенням протеїнурії Lange (1957), М. С. Вовси і М. Я. Ратнер (1961), Brod і Fenel (1963), Boss і Smith (1963) вдалося зазначити і зменшення вмісту в сечі числа еритроцитів і циліндрів. Незрівнянно більш суперечливі літературні дані про вплив стероїдної терапії на зміни сечі при гломерулонефритах, не супроводжуються нефротичним синдромом. Так, при гострих нефритах Burnett і співавт. (1950), Thorn я співавт. (1950), Adams і співавт. (1962) наводять дані про те, що в перші дні лікування відзначається погіршення складу сечового осаду, яке, однак, при тривалому призначенні гормонів зникало.
При хронічному гломерулонефриті Crosnier і співавт. (1959), а також Adams і співавт. (1962) не змогли відзначити позитивного впливу кортикостероїдів на склад сечі. Ґрунтовне дослідження, що доводить можливість лікувального впливу стероїдних гормонів на перебіг гломерулонефритів незалежно від наявності нефротичного синдрому, зробили Brod і співавт. (1960, 1964). Їх робота вигідно відрізняється наявністю контрольної групи осіб, що не піддавалися стероїдної терапії. Найбільш різка різниця у функціональних показниках і перебігу хвороби в обох групах спостерігалася при наявності ознак високої активності захворювання. Так, у осіб контрольної групи щорічне падіння фільтрації склало в середньому 27%, в той час як у хворих, які отримували стероїди, воно було відсутнє. Відсоток хворих обох груп, у яких зменшилися ознаки активності нефриту, склав відповідно - 35,2 і 71,5. Тривалість лікувального ефекту була різною, але в ряді випадків досягала багатьох тижнів і місяців. Brod тому вважає кортикостероїдну терапію показаної при кожному загостренні нефриту; початкова доза кортизону, на його думку, повинна складати 200-300 мг, довгостроково застосовується - 100 мг і підтримуюча - 25-50 мг щодня. Для доза преднізолону в період активної терапії дорівнює 30-60 мг, а підтримуюча - 5 мг щодня. Проводячи подібну терапію «під захистом» введення 600 000 ОД пеніциліну пролонгованої дії 1 раз на тиждень, Brod вказує, що «практично ми не зустрічали серйозних ускладнень». При цьому сіль з дієти (крім випадків нефротичного синдрому) не виключалася. Про результати кортикостероїдної терапії в СРСР вперше повідомили в 1958 р. М. С. Вовси і М. Я. Ратнер, які спостерігали часткове і навіть повне зникнення симптомів гломерулонефриту у хворих, лікованих масивними дозами кортизону. У наступних публікаціях цих авторів (1959а, б, 1960, 1961, 1962), а потім М. Я. Ратнер та співавт. (1964, 1967а, б, 1968) були підведені підсумки багаторічного вивчення результатів кортикостероїдної терапії при гломерулонефритах. В одній з підсумкових робіт М. Я. Ратнер, В. о. Сєров, Н. В. Гордон, Д. Е. Лобанова (1967) вказують, що ними в терміни від 1 до 5 років від початку лікування простежені результати масивної кортикостероїдної терапії, що проводилася на тлі дієти з обмеженням натрію до 500-1000 мг на добу, у 51 хворого гострим гломерулонефритом з тривалим перебігом і у 153 хворих на хронічний гломерулонефрит. При цьому у 49 хворих у період, що передує терапії, для визначення морфологічного типу нефриту була проведена пункційна біопсія. Дозування преднізолону становила 60-70 мг на добу протягом 3-4 тижнів з поступовим зниженням дози протягом наступних 10-20 днів. Число курсів з різними інтервалами від 2 до 12 місяців було різним: у 86 осіб - 1, у 74 - 2, у 34 - 3 та у 10 хворих - 4 курсу лікування. При гострому гломерулонефриті з тривалим перебігом відсоток хворих з ремісіями був вище 72,5, більш ніж у 45% хворих симптоми захворювання зникли повністю. Масивна кортикостероїдна терапія викликає суттєве покращення у 60% хворих хронічним гломерулонефритом, а більш ніж у 14% можливі «повні» ремісії. При нефротичному синдромі, супутньому гломерулонефриту, частота ремісій нижче, ніж при помірної протеїнурії. У хворих хронічним гломерулонефритом, що виявляється нефротичним синдромом, частота ремісій значно менше при наявності діастолічної гіпертензії, в той час як при інших формах хронічного нефриту приєднання діастолічної гіпертензії на результати терапії помітно не позначається. Давність захворювання більше 3 років позначається на результатах лікування нефротичного синдрому, але інші варіанти хронічного гломерулонефриту піддаються терапії незалежно від давності хвороби. У хворих з морфологічними типами гломерулонефриту, не супроводжуються фибропластической реакцією, загальний відсоток ремісій майже однаковий. У хворих з пролиферативно-фибропластическом типом гломерулита частота ремісій нижче, а «повних» ремісій не спостерігалося.
У хворих, У яких при біопсії виявляється мембранозный і мембранозно-проліферативний тип змін, частота ремісій значно вище, ніж у хворих з проліферативним типом гломерулита.
Таким чином, шанси на успіх кортикостероїдної терапії особливо великі при гострому тривалому гломерулонефриті, що протікає з помірною протеїнурією. Можливість успіху менше, але вельми значна при хронічному гломерулонефриті, проявляється помірною протеїнурією при мембранозном або мембранозно-проліферативному типі його. При гострому гломерулонефриті з тривалим перебігом, що супроводжуються нефротичним синдромом, можливість лікування помітно нижче. Ще менше шансів на успіх при хронічному гломерулонефриті з нефротичним синдромом, особливо при пролиферативно-фибропластическом типі. У 1967 р. М. Я. Ратнер, В. о. Сєров, Н. В. Гордон (1967а), Е. Д. Лобанова підтвердили, що відсоток ремісій при мембранозном типі вище, ніж при проліферативному. Однак клінічні симптоми нефриту в ряді випадків зникають під впливом гормональної терапії та при вираженій реакції з боку строми у вигляді набряку, інфільтрації та склерозу.
Спеціальне вивчення ефективності кортикостероїдної терапії в залежності від гістологічної картини нефриту, виявленої при нирковій біопсії (Р. В. Гордон, Д. Е. Лобанова, 1969), показало, що найкращі результати можуть бути отримані при мінімальних змінах» і при мембранозном тип гломерулонефриту. Фибропластическая реакція різко знижує шанси на успіх.
Близькі дані отримані Д. А. Войковой (1969), яка встановила, що повна ремісія та поліпшення наступали у хворих з нефротической, латентною і гематурической формами нефриту, при яких морфологічно виявлялися мембранозные і мембранозно-проліферативні типи ураження нирок. Поряд з цим, однак, існує думка (Boss, 1966) про те, що хороші результати стероїдної терапії спостерігаються у дорослих лише при нефротичному синдромі, причому в особі мембранозным гломерулонефритом ефективність стероїдної терапії зовсім не вище, ніж при проліферативній формі, і стероїди не впливають на протеїнурію, пов'язану з хронічним гломерулонефритом. Досить підбадьорюючі дані про результати лікування 100 хворих дифузним гломерулонефритом призводять Н. А. Ратнер (1965) і Ф. М. Палеева (1964). При призначенні на курс в середньому 2 г преднізолону або 500 мг ледеркорта (триамсинолона) вони в 80% випадків спостерігали значне клінічне поліпшення з зменшенням патологічних знахідок у сечовому осаді як безпосередньо після лікування, так і особливо через 1-2 роки після його закінчення. У 8 з 70 хворих хронічним дифузним гломерулонефритом (у тому числі у 5 з липоидно-нефротичним синдромом) спостерігалося повне одужання. У 1967 р. Ф. М. Палеева, підвівши підсумки лікування стероїдними гормонами 203 хворих різними формами гломерулонефриту, спостерігала клінічне одужання у 11,8%, значне поліпшення - у 35,9%, покращення - у 32,5% і відсутність змін - у 19,7% всіх випадків. Помірна азотемія, пов'язана з загостренням процесу, і гіпертонія, на думку автора, не є протипоказаннями до застосування кортикостероїдів. С. Р. Кобаладзе і М. С. Канделакі (1965) спостерігали при лікуванні преднізолоном гострого і хронічного гломерулонефриту практичне одужання або поліпшення в 85,5%. Е. В. Тодуа (1967) вказує настільки хороший ефект преднізолону при всіх формах нефриту, що рекомендує його навіть при підгострому злоякісному перебігу і вважає, що при гострому гломерулонефриті треба починати цю терапію як можна раніше.
Однак поряд з позитивною оцінкою ефективності кортикостероїдів, в літературі, як уже зазначалося, існує і серйозно аргументована протилежна точка зору, найбільш чітко сформульована Kelman (1963), який у керівництві «Хвороби нирок», під редакцією Strauss і Welt, вказує, що: «...немає підстав вважати, що стероїди надають якої-небудь сприятливий ефект на перебіг хронічного нефриту без нефротичного синдрому, а що спостерігаються ускладнення ставлять під сумнів успішність такого лікування». Близьких поглядів дотримуються у своїй доповіді на Всеросійській конференції терапевтів у 1967 р. Е. М. Тареєв, а також Heintz (1968).
Все сказане змушує знову і знову повертатися до перевірочним досліджень для виявлення цінності стероїдної терапії при нефриті; при цьому істотне значення, враховуючи циклічність перебігу хвороби і можливість спонтанних ремісій, : мають спостереження над порівняльними результатами у досліджуваній і контрольній групах. Подібне дослідження було проведено у керованій нами клініці і включило 108 хворих хронічним і 73 - гострим дифузним гломерулонефритом, які отримували преднізолон по методиці, запропонованій М. С. Вовси і М. Я. Ратнер, і відповідно - 79 і 61 пацієнтів, близьких за віковими, клінічними та лабораторними показниками, які перебували на тому ж диететическом режимі, але не лікувалися кортикостероїдами. Для більш детальної оцінки результатів ми скористалися наступними критеріями терапевтичного ефекту (щодо хронічного нефриту): повна ремісія, тобто зникнення всіх клінічних симптомів хвороби, і нормалізація лабораторних показників (у першу чергу - складу сечі) протягом усього терміну спостереження (від 1 до 3 років). Під значним поліпшенням розумілося зникнення всіх клінічних проявів, зменшення протеїнурії не менш ніж у 10 разів, а гематурії - в 3 і більше разів, зникнення циліндрурія або зернистих і кров'яних циліндрів. Про поліпшення ми вважали можливим говорити при наявності суб'єктивного поліпшення і зменшення вираженості якого-небудь симптомів. Розподіл хворих за формами захворювання представлено в табл. 52.
При гіпертонії стероїдні гормони призначалися, як правило, лише в тих випадках, коли АТ не перевищувало 160/95 мм рт. ст.
у зв'язку з можливістю посилення гіпертензії в умовах стероїдної терапії. Загальний відсоток всіх видів поліпшення при лікуванні стероїдними гормонами виявився рівним 42, але порівняльну оцінку результатів найбільш доцільно провести за окремими формами захворювання (табл. 53).
З табл. 53 видно, що достовірні відмінності числі значних поліпшень, так і повних ремісій спостерігалися у хворих, що страждали змішаною формою гломерулонефриту (за класифікацією Е. М. Тареєва). Дещо кращі результати дає і лікування набряково-альбуминурической форми, тобто нефротичного синдрому, при якому повну ремісію ми спостерігали тільки у випадках застосування стероїдної терапії.
В той же час легкі за своїм клінічним перебігом форми, що протікають з ізольованими змінами складу сечі, не відрізнялися істотно за результатами лікування як у дослідній, так і в контрольній групах (відсоток поліпшення відповідно був рівним 35 і 43). У окремих хворих, які отримували стероїди, ми спостерігали і клінічне погіршення у вигляді деякого наростання гіпертензії і змін на очному дні. При оцінці ефективності лікування має значення тривалість ремісії. З рис. 59 видно, що лікувалися кортикостероїдами тривалість поліпшення буває більшою, досягаючи іноді при повторних курсах трьох років. Порівняльна оцінка впливу стероїдної і симптоматичної терапії на окремі симптоми хронічного нефриту (рис. 60) показала, що при використанні гормонів частіше спостерігається зникнення набряків, хоча при цьому виді лікування більше і випадків їх збільшення. Стероїди викликають більш часте зникнення протеїнурії і циліндрурія.
Рис. 59. Частота і тривалість ремісії у хворих на хронічний гломерулонефрит при терапії кортикостероїдними гормонами (світлі кружки) і при симптоматичному лікуванні (темні кружки).
Рис. 60. Вплив терапії кортикостероїдами на набряки і сечовий синдром у хворих на хронічний гломерулонефрит (у %).
Дані, наведені в табл. 54, показують, що частота значних поліпшень після II курсу достовірно вище, ніж після I.
Таким чином, стероїдна терапія має деякі переваги перед симптоматичної при набряково-альбуминурической і змішаної формах нефриту без вираженої гіпертонії (А. Я. Ярошевський, 1967; А. Я. Ярошевський та співавт., 1968). Що стосується морфологічних форм, то наші дані підтверджують наявні в літературі відомості про те, що пролиферативно-фибропластические типи ураження, як правило, стероїдної терапії піддаються погано. Щодо інших морфологічних проявів помітної різниці в ефекті від стероїдів ми не отримали.
Особливо має бути розглянута і оцінена стероїдна терапія гострого дифузного гломерулонефриту. Можливі випадки гострого нефриту і критерії їх оцінки докладно розібрані в главі, присвяченій перебігу та клініці. У відповідності з цим ефективність стероїдної терапії оцінювалася за трьома основними групам (повне одужання, видужання з дефектом, перехід в хронічний гломерулонефрит). При такому підході з статистично оброблених даних табл. 55 видно, що один курс лікування преднізолоном не дозволяє виявити доказові переваги в порівнянні з симптоматичною і дієтотерапією.
Стероїдна терапія у цих хворих зазвичай проводиться після зниження АТ і, по можливості, - сходження набряків. При цих умовах статистично достовірних відмінностей як у відношенні кількості цілком видужали осіб, так і кількості переходів у хронічні форми виявити не вдалося.
Все сказане вище ґрунтується, однак, на цифрових, статистично оброблених даних, дуже важливих для загальної порівняльної оцінки ефективності стероїдної терапії, але не замінюють клінічного враження про вплив стероїдів у окремих хворих хронічним нефритом, коли вдається ліквідувати гематурію або протеїнурію, не поддававшиеся іншим видам лікування протягом тривалого часу, як це видно з приводиться приклад.
Хворий В., 15 років, вступив до нефрологічне відділення клініки 20/VIII 1964 р. Захворів у травні 1962 р., коли після катару верхніх дихальних шляхів з'явилася темно-червона сеча і набряклість обличчя, рук і ніг. Був госпіталізований і лікувався у лікарні за місцем проживання з приводу гострого дифузного гломерулонефриту. Після госпіталізації ПЕКЛО залишалося злегка підвищеним (140/70 мм рт. ст.), а в сечі протягом двох років зберігалася мікрогематурія (10-12 еритроцитів у полі зору) і протеїнурія (0,5-1‰). У липні 1964 р., після ангіни, знову з'явилася пастозність обличчя і гомілок і ПЕКЛО піднялося до 160/80 мм рт. ст. При дослідженні сечі у період з 27/VII по 14/VIII 1964 р. кількість білка 0,2-0,5%, 3-4 вилужених еритроцита в полі зору, лейкоцити - 2-4 в полі зору, одиничні циліндри. В нефрологічному відділенні в період з 21/VIII по 7/IX 1964 р. знайдені такі ж зміни складу сечі; деяке зниження клубочкової фільтрації (39 мл/хв) без порушення концентраційної функції (питома вага сечі при пробі з сухоядением досягає 1030). Зміст холестерину в сироватці - 237 мг%, залишкового азоту - 30 мг%, креатиніну - 0,8 мг%. З огляду на більш ніж дворічну давність змін складу сечі, гіпертензію і поява набряків, зниження фільтрації та підвищення вмісту холестерину в клініці був поставлений діагноз хронічного гломерулонефриту, і з 7/IX по 1/XI 1964 р. проведено курс лікування преднізолоном (1,85 м) в поєднанні з резерпіном. ПЕКЛО в період лікування коливався в межах 125/60-155/95 мм рт. ст., протеїнурія знизилася до слідів, мікрогематурія залишалася в колишніх розмірах; клубочкова фільтрація зросла до 60 мл/хв. Диспансерне спостереження за хворим протягом наступних трьох років показало, що через 5 місяців після закінчення терапії кортикостероїдами склад сечі нормалізувався і аж до останнього огляду 22/Х 1967 р. протеїнурія і гематурія були відсутні у всіх аналізах (вироблено 34 дослідження сечі). ПЕКЛО жодного разу не перевищило 125/65 мм рт. ст. Якщо врахувати, що протягом двох років, що передували преднизолонотерапии, патологічні зміни в сечі і гіпертензія носили стійкий характер, то вплив лікування в даному випадку представляється нам доведеним.
