Питання проліферації ядерних эритроидных клітин при хронічній нирковій недостатності вивчені поверхнево. Це пов'язано з тим, що методики, використовувані для визначення величини і швидкості розмноження эритроидных попередників, трудомісткі і не завжди прийнятні в клініці (С. В. Рябов, Р. Д. Шостка, 1973).
Параметрами проліферації є величини генерационного циклу клітин, які визначаються за допомогою 3Н-тимидина, митотические і статмокинетические індекси. Кожен з перерахованих вище методів дослідження має свої переваги і недоліки, тому важливо визначати параметри проліферації одночасно кількома способами.
При визначенні проліферативної активності ядерних эритроидных попередників при хронічній нирковій недостатності нами вивчалися митотические індекси і здатність клітин утилізувати 3Н-тимидин в умовах інкубації елементів in vitro. Крім того, в холі культивації кісткового мозку поза організму досліджувалася швидкість оновлення здатних до поділу нормобластів. З цією метою використовувалася методика культивації з застосуванням колхіцину і радіоактивного заліза (С. В. Рябов, Р. Д. Шостка, 1973). Швидкість проліферації эритроидных клітин виражалася у відсотках приросту внутрішньоклітинної радіоактивності в культурах, де поділ клітин не зупинялося колхіцином. Всього обстежено 51 хворий з різним ступенем вираженості ХНН.
Згідно з даними Віск і Thedering (1952), у хворих, що страждають нефротичним синдромом з достатньою функцією нирок, кількість мітотичних фігур серед клітин кісткового мозку підвищувався до 1,4% при нормі 1%. При хронічному гломерулонефриті з помірною нирковою недостатністю (креатининемия - 4,33 мг%) частота мітозів зросла до 1,7%. При злоякісному нефросклерозе виявлено 2,4% мітозів. Проте загальні митотические індекси не можуть характеризувати проліферативну здатність нормобластів, так як їх підвищення може бути пов'язано з активацією ділення інших паростків кісткового мозку.
Дані з дослідження мітотичної активності ядерних эритроидных попередників при різній вираженості ХНН представлені на рис. 52. Загальні митотические індекси эритроидных клітин розраховувалися на 1000 нормобластів всіх стадій зрілості. Специфічні митотические індекси вираховувалися тільки для здатних до поділу ядерних елементів еритропоезу. З малюнка слід, що загальні митотические індекси нормобластів у хворих з різним ступенем вираженості хронічної ниркової недостатності достовірно не відрізнялися від показників здорових осіб, коливаючись від 23,0± 1,06% при першій ступені ниркової недостатності до 23,9±1,08% при третій. Однак специфічні митотические індекси поділяються нормобластів по мірі прогресування азотемії достовірно зростали (Р<0,02). Так, у здорових осіб вони склали 33,3±1,37‰, при I ступеня ХНН - 35,6±1,4‰, при II -40,4±3,06%, а при ІІІ - 42,9±2,87‰. Простежувалася чітка прямо пропорційна залежність частоти эритроидных мітозів від процентного вмісту эритроидных попередників у миелограмме (r = +0,51; Р<0,02).
Рис. 52. Загальні (світлі стовпчики) і специфічні (заштриховані) митотические індекси ядерних эритроидных клітин у здорових осіб і у хворих I, II і III ступенем ХНН.
О. В. Моїсеєва і А. Я. Ярошевський (1969) порівнювали вплив сироватки здорових осіб і хворих з ХНН на статмокинетические індекси эритроидных попередників кісткового мозку кролів при культивуванні in vitro. При цьому виявилося, що сироватка здорових осіб порівняно з розчином Хенкса збільшує показники статмокинетических індексів. Навпаки, при захворюваннях нирок у доазотемической стадії процесу і при вираженій ХНН сироватки хворих достовірно пригнічують величини статмокинетических індексів (P<0,001). Гальмуючий вплив сироватки хворих з хронічними захворюваннями нирок на статмокинез не залежало від ступеня вираженості азотемії та анемії. Однак величина статмокинетических індексів при ХНН може відрізнятися від поведінкової реакції нормальних кісткомозкові клітин у відповідь на уремическую сироватку. Методика визначення швидкості проліферації нормобластів в умовах in vitro фактично базується на врахуванні величини статмокинетических індексів, оскільки приріст внутрішньоклітинної радіоактивності в культурі проліферуючих клітин оцінюється при порівнянні з такою, де поділ нормобластів зупинено колхіцином. Чим вище проліферативна активність нормобластів, тим більшою буде різниця у змісті внутрішньоклітинної радіоактивності між колхіцинової і неколхициновой культурою. Як мітчика необхідно обрати ізотоп або меченую амінокислоту, які включаються тільки у гемоглобін (наприклад, радіоактивне залізо).
Використовуючи подібну методику, Erslev і Hughes (1960) показали, що сироватки тварин після білатеральної нефроэктомии знижують швидкість проліферації нормобластів кісткового мозку з 40+20% до 27+11%, тобто отриманий ефект, аналогічний досліджень О. В. Мойсеєвої і А. Я. Ярошевського (1969).
Однак при оцінці швидкості проліферації нормобластів кісткового мозку хворих уремією результати виявилися зовсім іншими. Ядерні эритроидные попередники кісткового мозку хворих на ХНН, инкубированные у власній плазмі, володіли високою швидкістю проліферації (рис. 53). Так, у здорових осіб темп проліферації склав 26+2% на добу. У хворих на хронічний гломерулонефрит з мінімальними порушеннями екскреторної функції нирок швидкість оновлення эритроидных клітин достовірно знизилася, складаючи 16±2% (Р<0,05). При другому ступені ХНН швидкість проліферації підвищилася до 33+6%, а при третій - до 54±10%, що достовірно вище показників здорових осіб (Р<0,001) і хворих з початковою ступенем ниркової недостатності (Р<0,001).
При хронічному пієлонефриті показники швидкості проліферації нормобластів достовірно не відрізнялися від нормальних величин незалежно від ступеня ХНН (див. рис. 53). Отже, підвищення швидкості проліферації нормобластів при уремії більш характерно для хворих гломерулонефритом. Ці дані свідчать про те, що адекватні зрушення еритропоезу при ХНН, з одного боку, моделюються в залежності від етіології ураження нирок, а з іншого - пов'язані зі ступенем пошкодження ниркової паренхіми. Можливо, певний вплив на швидкість оновлення эритроидных клітин у хворих пієлонефритом надає інфекція, так як є вказівки на зниження проліферації при хронічних запаленнях. Швидкість проліферації нормобластів знаходиться в обернено пропорційній залежності від кількості еритроцитів (r = -0,45; Р < 0,05) і гемоглобіну (r = -0,43; Р<З 0,05). Простежується помірний зв'язок темпу проліферації зі ступенем азотемії (r=- 0,31; Р<0,05).
Рис. 53. Швидкість проліферації нормобластів при добовій інкубації in vitro кісткового мозку здорових осіб (Л), хворих на хронічний гломерулонефрит (Б) і пієлонефрит (В). I, II і III ступеня ХНН.
Включення 3Н-тимидина, специфічного попередника ДНК, дозволяє характеризувати проліферативну активність здатних до поділу клітин шляхом дослідження їх генерационного циклу. Однак в умовах in vitro, якщо не використовується синхронізована культура клітин, величина захоплення 3Н-тимиди-на клітинами має відносну цінність, виявляючи лише потенційну здатність клітин до поділу (С. В. Рябов, Р. Д. Шостка, 1973).
Kuroyanagi і Saito (1966) показали зниження індексів мітки нормобластів 3Н-тимидином при культивуванні кісткового мозку в уремічної сироватці кроликів після білатеральної нефректомії.
Markson і Morre (1962), виробляючи аналогічні досліди, не змогли виявити відмінностей у включенні попередників ДНК в эритроидные клітини при інкубації кісткового мозку як нормальної, так і уремічної сироватці.
При дослідженні кісткового мозку хворих Р. Т. Карімова і В. Я. Плоткін (1971), Kuroyanagi (1961) виявили зниження відсотка мічених 3Н-тимидином нормобластів.
Дані по вивченню інтенсивності включення 3Н-тимидина в ядерні елементи еритропоезу кісткового мозку хворих хронічним дифузним гломерулонефритом різного ступеня азотемії представлені в табл. 78. 3Н-тимидин (5 мкКи на 1 мл культури) протягом 2 год инкубировался з клітинами кісткового мозку. Радіоактивність нормобластів виявлялася авторадиографически. Підраховували індекси мітки і так званий середній показник включення (СПВ).
При інкубації кісткового мозку 10 хворих I ст. ХНН метилось 80,7±1,8% пронормобластов; 77,2+2,2% базофільних нормобластів; 57,2±1,7% великих і 23,1 ±2,3% середніх полихроматофильных нормобластів. Відзначено достовірне зниження мічених пронормобластов порівняно з нормою (Р<0,05). У цій же групі хворих виявлено зниження СПВ для пронормобластов (1,92±0,09), однак у порівнянні з нормою відмінність виявилося достовірним для великих полихроматофильных нормобластів (0,82±0,04; Р<0,01). У кістковому мозку хворих на ХНН ІІ ст. метилось 79,1 + 1,6% пронормобластов і 51,0±2,1% великих полихроматофильных нормобластів, що набагато нижче величин, отриманих у здорових осіб (P<0,05). Індекс мітки великих полихроматофильных нормобластів був знижений не тільки в порівнянні з нормою, але й з аналогічним показником хворих I ст. ХНН (Р<0,02). Виявлено зниження СПВ у базофільних нормобластах (1,42+0,08; Р<0,01), великих (0,83 ±0,03; Р < 0,02) і середніх (0,24 ± 0,02; Р < 0,02) полихроматофильных нормобластах.
При культивуванні кісткового мозку хворих з ХНН ІІІ ст. відсоток мічених пронормобластов склав 80,1 ±3,0%, базофільних нормобластів - 78,4±2,3%, великих полихроматофильных - 51,1±2,2% і середніх полихроматофильных нормобластів - 20,4±1,1%. Зниження індексів мітки було достовірним у порівнянні з нормою для пронормобластов (Р<0,02), великих (Р<0,01) і середніх (Р<0,01) полихроматофильных нормобластів. Істотне зменшення СПВ зазначено у великих (P<0,01) і середніх (Р<0,02) полихроматофильных нормобластах.
Таким чином, вже на ранніх стадіях хронічного гломерулонефриту з мінімальними порушеннями екскреторної функції нирок відзначено зменшення індексів мітки пронормобластов. По мірі прогресування уремії знижуються індекси мітки для полихроматофильных нормобластів. У групі хворих з вираженою уремією інтенсивність включення 3Н-тімі-діна в проліферують нормобласти суттєво не відрізняється від такого у порівнянні з хворими з помірно вираженою уремією або навіть без неї.
Отже, у хворих з нирковою недостатністю відмічається наростання специфічних мітотичних індексів і підвищується швидкість оновлення еритрону в умовах інкубації клітин in vitro. У той же час число клітин, що включають 3Н-тимидин, а отже, і синтезують ДНК, знижується. При поясненні цих протиріч можна виходити з двох можливостей - збільшення маси ядровмісних эритроидных клітин, про що вказувалося вище, а отже, і збільшенні пролиферирующего пулу або наявності нової неповноцінною популяції нормобластів. Останнє припущення підтверджується при більш детальному аналізі даних, що стосуються внутрикостномозгового гемолізу.
На підставі наведених даних можна стверджувати, що вже при I ст. ХНН відбуваються помірні порушення синтезу нуклеїнових кислот. Надалі ці зміни прогресують. В якості компенсаторного механізму слід розцінювати появу нової популяції швидко проліферуючих клітин, ніж дещо уповільнюється прогресування недокрів'я і кількість еритроцитів встановлюється на якомусь базальному рівні. Зазначене збільшення маси активного кісткового мозку є наслідком зазначених проліферативних змін.
