Виходячи зі сказаного, слід констатувати, що хірургічні втручання, що виконуються на тлі травматичного шоку і пов'язаних з ним термінальних станів, таять в собі велику ступінь операційного ризику. Тому в умовах роботи травматологічної реанімаційної служби хірург (реаніматолог) при вирішенні питань про необхідність виконання хірургічного втручання повинен в першу чергу вирішити питання, що для потерпілого небезпечніше - власне анатомічні пошкодження або передбачуване хірургічне втручання. Останнє можливо лише при досить високій кваліфікації лікарів та чіткому визначенні місця хірургічних втручань у комплексі реанімаційних посібників.
Обговорення цього питання нам здається необхідним тому, що у багатьох хірургів і травматологів ще збереглося думка, ніби травматичний шок і обумовлені ним термінальні стани є прямим протипоказанням для хірургічних втручань. Згідно з цими поглядами, виняток становлять тільки випадки з гострим внутрішньою кровотечею або розривом порожнистих органів. Не піддаючи сумніву цю точку зору, вважаємо за необхідне відзначити, що і хірургічні втручання на кінцівках у значній частині випадків можуть мати жизнеспасительное значення.
При цьому особливо важливо чітко визначити показання, протипоказання та строки хірургічних втручань при травматичному шоці і пов'язаних з ним термінальних станах, а також забезпечити безпеку операції, проведеної на тлі травматичного шоку.
За умови успішного вирішення цих завдань можна вважати хірургічне втручання при травмах опорно-рухового апарату фактором, що сприяє одужанню, тобто воно може розглядатися як важливий компонент протишокової терапії і реанімації.
Власне поняття «показання» та «протипоказання» у розглядуваних умовах досить відносні, так як наявні анатомічні ушкодження в більшості випадків служать підставою для хірургічного втручання, тому точніше говорити про вибір тих чи інших термінів операції.
Ми провели аналіз історій хвороби 31 хворого, що надійшов в травматологічну клініку Читинського медінституту в 1966 р. з важкими анатомічними ушкодженнями опорно-рухового апарату у стані шоку. Всі ці постраждалі були оперовані в перші години після травми і померли або безпосередньо при хірургічному втручанні, або незабаром після нього.
При цьому на перший погляд може скластися досить несприятливе враження - незалежно від характеру і поширеності анатомічних ушкоджень всі хворі, оперовані на тлі травматичного шоку, загинули в перші 3 год після госпіталізації.
Ці спостереження викликають ще більші сумніви в доцільності хірургічних втручань при шоці, якщо врахувати, що більша частина хворих не мала життю пошкоджень, а у третини з них був зареєстрований тільки легкий шок. Сказане дозволило нам дійти висновку, що загальний важкий стан цих постраждалих примножено хірургічним втручанням, або неповноцінною протишокової терапії. І дійсно, аналіз лікування показав, що в ряді випадків були допущені досить істотні тактичні і терапевтичні похибки. Наприклад, місцева анестезія ушкоджень була проведена тільки у 2 хворих з 31, а далеко шкідливими опіати застосовувалися необгрунтовано часто у 19 хворих - по 2-3 рази протягом 3 ч. У 15 хворих мало місце надмірне зловживання «серцевими» засобами, які застосовувалися без урахування їх фізіологічних властивостей і тривалості дії. Так, у 4 постраждалих за перші 3 год майже одночасно були застосовані камфора, кофеїн, корглюкон, строфантин і кардіамін. Таке насичення організму «серцевими» засобами важко визнати раціональним і корисним для хворого. Майже у всіх випадках (27) проводились гемотрансфузії, але кількість перелитої крові варіював в досить широких межах, причому в переважній більшості випадків значно перевищувало раціональні дози (до 980 мл консервованої крові на годину).
Таким чином, на підставі наведених випадків, в силу очевидних тактичних помилок важко судити, якою мірою вплинули хірургічні втручання на результат травматичної хвороби, хоча очевидно, що не всі операції були показані для виконання в терміновому порядку на тлі травматичного шоку.
Згідно сучасним уявленням про патогенез травматичної хвороби, факторами, обтяжливими її протягом, є гострі кровотечі, оголеність великих м'язових масивів, оголенность і тривале роздратування нервових стовбурів і закінчень, всмоктування продуктів розпаду тканин і мікробних токсинів. Тому при визначенні ступеня терміновості хірургічних втручань при шоку слід в першу чергу мати на увазі постраждалих з отрывами і великими размозжениями кінцівок при великому дефіциті шкірного покриву, з гострими кровотечами, з розривами і тромбозами магістральних судин, пошкодженнями органів черевної порожнини, торакальными травмами, що супроводжуються гострою дихальною недостатністю, з компресією головного мозку.
У всіх інших випадках хірургічні втручання можуть бути відстрочені до стабілізації загального стану хворого і виведення його з шоку.
В цілому, кажучи про хірургічних втручаннях у хворих, що знаходяться в стані шоку, ми вважаємо за доцільне дотримуватися наступних принципів.
До Хірургічні втручання при травматичному шоці повинні представляти собою строго обмежений комплекс життєво необхідних заходів.
2. Хірургічні втручання при анатомічних пошкоджень, не представляють безпосередньої загрози для життя потерпілого, повинні бути відстрочено до післяшокового періоду.
3. Проведена до хірургічного втручання протишокова терапія не повинна припинятися ні під час, ні після операції аж до стійкого виведення хворого зі стану шоку.
4. При виборі методу знеболювання необхідно враховувати загальний стан хворого і можливі побічні дії анестетиків.
Вважаємо за необхідне особливо підкреслити, що недотримання цих принципів у травматологічній реаніматології тягне за собою дискредитацію тактики активного хірургічного лікування при травматичному шоці.
Ілюструють сказане результати проведених нами спільно з В. Р. Пилинога (1964) спостережень (149 хворих) травматичного шоку. З цього числа хворих з ізольованими та поєднаними травмами кінцівок було 102 людини (68,2%) - легкий шок у 62 (оперовано при шоці 33 людини) і важкий шок у 40 (оперовано при шоці 13 осіб). Важливо зазначити, що серед хворих з зареєстрованим легким шоком, незалежно від того вони піддавалися хірургічному втручанню або немає, летальних випадків не було, а серед хворих, госпіталізованих у стані важкого шоку, з 27 неоперованих померли 16 людей, а з 13 оперованих - тільки 3.
Все це говорить про те, що при відповідному анестезіологічному забезпеченні хірургічні втручання, що виконуються на тлі травматичного шоку, іноді виправдані і повинні розглядатися як компонент протишокової терапії і реанімації.
