Функціональна неповноцінність кісткового мозку є одним з важливих факторів розвитку нефрогенної анемії. Проте сутність її до цих пір є загадкою. Висновки, що стосуються відносної недостатності кісткового мозку, токсичного пригнічення еритропоезу продуктами уремії, гіпоплазії эритроидного паростка кісткового мозку, з-за дефіциту ниркового еритропоетину не розкривають тонких механізмів порушення еритропоезу при хронічній нирковій недостатності. Так, Е. А. Лакоткина (1964), Desforges (1970) вважають, що при хронічних нефритах має місце відносна недостатність кісткового мозку. Але про відносної недостатності кісткового мозку можна говорити при будь-якому варіанті хронічної анемії, так як в кінцевому підсумку спад клітин із периферичної циркуляції не заповнюється. Більш виразно висловлюються про характер кістковомозкового кровотворення при ХНН Амбурже та ін. (1965), Ф. С. Дрампян (1968), які стверджують, що в результаті дефіциту ниркового еритропоетину знижується проліферативна активність нормобластів і відбувається спустошення эритроидного паростка кісткового мозку. Р. В. Алексєєв (1950), аналізуючи пунктати кісткового мозку 95 хворих з різним ступенем ниркової недостатності, розвиває гіпотезу переходу гіперпластичної компенсаторної реакції кісткового мозку в початковій стадії захворювання нирок у гіпо - і навіть аплазії кісткового мозку в термінальній стадії уремії. Незважаючи на роботи Д. П. Смирнова (1956), Т. З. Истамановой (1963), Callen і Limarzi (1959), Bock та ін. (1962), вказують на досить активний еритропоез при вираженої азотемії, нині домінує точка зору про наявність при уремії пригнічення эритроидного паростка. Дані про зміну феррокинетики у хворих з ХНН були представлені вище. На наш погляд, вони не дають переконливих доказів на користь гіпопластичного характеру еритропоезу при уремії.
З метою вивчення змін эритроидного паростка кісткового мозку залежно від ступеня ХНН, у 100 хворих з різними захворюваннями нирок проведена стернальная пункція. В пунктаті кісткового мозку підраховувалась кількість миелокариоцитов, вивчалися миелограмма і парціальна нормобластограмма. Результати досліджень представлені в табл. 76.
З таблиці випливає, що по мірі прогресування ХНН кількість миелокариоцитов збільшується. Найбільш низький вміст миелокариоцитов виявлено у хворих з I ст. ХНН. У хворих з хронічним гломерулонефритом кількість ядерних клітин кісткового мозку при цьому склало 62,2+11,6, а у осіб з хронічним пієлонефритом - 65,5±43,5 тис./мм3. Найбільш високі цифри кістковомозкового цитоз відзначені у хворих хронічним пієлонефритом, другою і третьою стадією ХНН (190,6 ±82,5 і 112,6 ± 71,8 тис./мм3, відповідно). При хронічному гломерулонефриті настільки помітного збільшення цитоз в термінальній стадії ХНН не відзначено. Враховуючи значну індивідуальну варіабельність, отримані дані були аналізувати з точки зору частоти виявлення гіпо - і гіперпластичної реакції кісткового мозку при різних стадіях ХНН. За нормальні були прийняті коливання кістковомозкового цитоз від 50 до 100 тис./мм3. При цьому виявилося, що нормальні величини кістковомозкового цитоз при хронічних захворюваннях нирок зустрічаються в середньому у 30 - 35% хворих з різним ступенем ниркової недостатності. Гіпопластична реакція кісткового мозку виявлена при першому ступені ХНН у 51% хворих, а при третій - у 25%. Навпаки, гіперплазія пунктату кісткового мозку зустрічалася при першому ступені ХНН в 16% випадків, а при третій - у 40%. Таким чином, по мірі прогресування ниркової недостатності кількість миелокариоцитов в пунктаті кісткового мозку збільшується. Процес наростання кістковомозкового цитоз у міру прогресування ниркової недостатності особливо помітний у хворих на хронічний пієлонефрит. Гіпопластична реакція при першому ступені ХНН зустрічається у 60% хворих на пієлонефрит, тоді як при третій у 65% хворих виявляються высококлеточные пунктати кісткового мозку. У хворих хронічним гломерулонефритом зміна низкоклеточного цитоз кісткового мозку при першому ступені ХНН высококлеточным при третього ступеня відбувається менш активно. Найчастіше (у 45% випадків) у термінальній стадії уремії зустрічаються нормальні величини миелокариоцитов. Гіперпластичних реакція кісткового мозку в III ст. ХНН зустрічається тільки у 1/3 хворих гломерулонефритом.
Кількість миелокариоцитов в пунктаті кісткового мозку добре корелює з відсотковим вмістом ретикулоцитів кісткового мозку (r= +0,39; Р<0,05) і кількістю базофільних нормобластів (r= +0,45; Р<0,05). Ці показники кореляції наводять на думку про те, що існує взаємозв'язок цитоз кістковомозкового пунктату зі ступенем омолодження эритроидного паростка.
Процентний вміст нормобластів в миелограмме коливається в межах 16,6 + 2,9%, що трохи нижче нормальних величин (20,6±1,6%), однак розходження з нормою виявилися статистично недостовірними. Не було відзначено залежності процентного вмісту ядерних елементів еритропоезу від вираженості ХНН та етіології ниркового захворювання. Малася взаємозв'язок процентного вмісту нормобластів з величиною мітотичних індексів (r= +0,51; Р<0,02), кількістю мегакаріоцитів (r=+0,40; Р<0,05) і числом тромбоцитів (r = -0,33; Р<0,05), що може бути непрямим підтвердженням залежності гіперплазії эритроидного паростка кісткового мозку від вираженості гемолізу еритроцитів периферичної крові.
В табл. 76 наводяться дані парціальних нормобластограмм у хворих на хронічний гломеруло - і пієлонефрит в залежності від вираженості ниркової недостатності. Характерною особливістю парціальних нормобластограмм при уремії є їх значна варіабельність, внаслідок чого відмінності цифрових величин між окремими групами обстежених осіб виявилися недостовірними. Процентний вміст проліферуючих ядерних эритроидных клітин (пронормобластов, базофільних і великих полихроматофильных нормобластів) знизилося з 26,2% при першому ступені ХНН до 23,2% при третій (нормальне їх зміст одно 25,1%).
При азотемії відмічена деяка тенденція до зниження відсотка великих базофільних і великих полихроматофильных нормобластів, тоді як процентний вміст пронормобластов дещо збільшилася.
Виходячи з даних дослідження пунктату грудини при різних ступенях ХНН, можна прийти до висновку, що гіпоплазія кісткового мозку і його эритроидного паростка відсутня. Можна вважати, що суперечливі відомості, отримані авторами при вивченні пунктату кісткового мозку у хворих з нефрогенним недокрів'ям, пов'язані не стільки із змінами характеру кістковомозкового кровотворення, скільки з недосконалістю застосовуваної методики дослідження.
Більш точні відомості про характер кістковомозкового кровотворення при уремії можуть бути отримані з допомогою трепанобиопсии. Dameshek (1935), дослідивши трепанат кісткового мозку чотирьох хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем азотемії, прийшов до висновку про гіпоплазії эритроидного паростка кісткового мозку. У той час Callen і Limarzi (1950), вивчивши трепанаты 21 хворого з уремією, довели наявність гіперплазії кісткового мозку. Гіпопластична реакція еритропоезу зустрічалася лише у декількох хворих. Fried (1971), Penington і Kincaid-Smiht (1971) прийшли до висновку, що при уремії кістковий мозок досить клітинний, однак ступінь стимуляції еритропоезу не адекватна вираженості анемії.
Щоб з'ясувати реакцію еритрону, нами досліджувався аутопсийный матеріал хребців, грудини і діафіза стегна у 10 хворих, померлих в термінальній стадії уремії. Контрольну групу склали троє випадково загиблих осіб. Проведення зрізів проводилася звичайними гістологічними методами. Вивчено 78 препаратів, пофарбованих гематоксилін-еозином та азур-еозином. В роботі використовувалася методика кількісних гістологічних досліджень за М. А. Коза (Е. І. Щербань та ін, 1974). При цьому критеріями оцінки кістковомозкового кровотворення служили: відносний зміст жирової, кісткової та кровотворної тканини; кількість ядровмісних елементів в 1 мм3 костномозговой тканини і відносний вміст ядерних эритроидных попередників.
Вік обстежених коливався від 40 до 56 років. У 10 хворих, загиблих в термінальній стадії уремії, при житті виявлялися анемія (еритроцити-1,7 ±0,5 млн/мм3, гемоглобін - 5,83±0,16 г%) і азотемія (креатинін-16,3±3,1 мг%; сечовина - 370±8 мг %, азот сечовини - 174± 18 мг %). У загиблих осіб без ознак ниркової недостатності кількість еритроцитів становила 4,0±0,9 млн./мм3, а гемоглобін 12,53±0,2 г%.
Дані про характер кістковомозкового кровотворення у хворих з уремією і у здорових людей представлені в табл. 77.
У всіх хворих, загиблих від уремії, в грудині і хребцях виявлявся активний кістковий мозок з переважанням кровотворної тканини над жирової. Якщо у здорових осіб в костномозговой тканини грудини містилося 1,149 ±0,08 млн/мм3 миелокариоцитов, то при уремії їх кількість збільшувалась до 1,476±0,093 млн/мм3 (Р<0,05). У зрізах хребців підраховували також процентний вміст молодих эритроидных попередників. При уремії серед ядровмісних елементів виявлено 22,5% нормобластів, тоді як у здорових осіб ядерних эритроидных попередників було 23,5±3,1%. Отже, у хворих з уремією в кістковому мозку хребців у розрахунку на 1 мм3 тканини в середньому міститься на 66,9 тис. нормобластів більше, ніж у здорових осіб, тобто плацдарм еритропоезу при уремії на 24% більше, ніж у нормі.
Ще більш переконливі результати на користь розширення плацдарму кровотворення в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності отримані при дослідженні аутопсийных матеріалів діафіза стегна. У нормі В диафизе стегна тільки 8,3±2,0% тканини становить кровотворна. При уремії процентний вміст кровотворної тканини збільшується в 4 рази, а кількість ядровмісних елементів миелопоэза в розрахунку на 1. мм3 тканини зростає у 4,5 рази.
Таким чином, отримані дані свідчать про розширення плацдарму кровотворення при хронічній нирковій недостатності. На жаль, в даний час важко висловитися про ступінь його збільшення при уремії. Проте слід підкреслити, що навіть в термінальній стадії ХНН гіпоплазія эритроидного паростка кісткового мозку відсутній.
