У хворих на ХНН відсутні класичні ознаки гемолізу еритроцитів. Механічна та осмотична стійкість клітин залишається нормальною або підвищується (Loge та ін., 1950, 1958; Desforges, Dawson, 1958). Вміст білірубіну сироватки і стеркобіліна калу також не виходить за межі допустимих фізіологічних коливань (Т. З. Истаманова, 1963; Brown і Roth, 1922; Loge та ін., 1958). Однак прямі дослідження тривалості життя еритроцитів у хворих з уремією показали зміни цього показника. Використовуючи позначку радіоактивним хромом 51Сг, Chaplin і Mollison (1953) довели зниження напівперіоду тривалості життя еритроцитів (Р|/а51Сг). Тривалість виживання еритроцитів при ХНН виявляється зниженою приблизно у половини хворих (Е. Н. Мешинэ, 1965; Л. Ш. Садулаєв, 1968; А. 3. Цфасман і Л. Ш. Садулаєв, 1968; Кауе, 1958; Desforges і Dawson, 1958; Kurtides та ін, 1964; Stewart, 1967; Eschbach і Finch, 1970). Л. Ш. Садулаєв (1968) відзначив більш помітне зниження 51Сг у хворих хронічним пієлонефритом. Так, при хронічному гломерулонефриті без ознак хронічної ниркової недостатності Т½ 51С склав 22,0 дня, а у хворих з хронічним пієлонефритом при цих функціональних показниках - 20,5 днів. При наростанні ознак уремії Т½ 51С знизився відповідно до 14,2 і 10,0 днів. Stewart (1967) розрахував справжню тривалість життя еритроцитів при уремії. Вона виявилася рівною 63 дні з коливаннями від 36 до 115 днів (нормальні величини -98 днів, коливання від 59 до 166 днів). Eschbach та ін. (1967), Finch та ін. (1970) довели зниження терміну переживання еритроцитів при уремії з допомогою диизопропилфлюорофосфата, міченого радіоактивним фосфором (AF32P). Відзначено більш помітне зменшення періоду виживаності еритроцитів при швидко прогресуючої уремії та злоякісної гіпертонії (Stewart, 1967). На думку Joske та ін. (1956), Loge та ін. (1958), Kurtides та ін. (1964), вкорочення тривалості життя еритроцитів при ХНН є поганою прогностичною ознакою. Chaplin і Mollison (1953) виявили нормальну виживаність еритроцитів у 3 хворих зі стабільним перебігом ХНН і укорочену у 5 з 6 хворих з її прогресуванням. Loge та ін. (1958) переливали мічені еритроцити донорів 10 хворим з уремією: у 4 осіб зі стабільним перебігом захворювання тривалість життя еритроцитів не змінювалася, а у 5 з термінальною стадією ХНН дорівнювала 36-76 днях.
Ряд дослідників пов'язують гемоліз зі ступенем азотемії (А. 3. Цфасман і Л. Ш. Садулаєв, 1968; Kuroyanagi, 1961; Erslev, 1970). Shaw (1967) виявив назад пропорційну залежність Т½ 51С від рівня залишкового азоту (r = -0,89) величини креатининемии (r = -0,76), накопичення фосфатів у сироватці (r = - 0,67). У той же час Stewart (1967), Desforges (1970) не змогли встановити зв'язки між укороченням тривалості життя еритроцитів і ступенем азотемії. Відзначені значні коливання показників виживаності еритроцитів у уремічних хворих навіть при застосування ідентичних методів дослідження. Такі розбіжності в даних, ймовірно, відображають ті труднощі, з якими зіштовхуються дослідники при вивченні тривалості життя еритроцитів у хворих з ХНН. Так при наростаючій ХНН відсутня період рівноважного стану, коли поправочні коефіцієнти дозволяють точно розрахувати тривалість життя еритроцитів. У таких випадках, щоб уникнути методичних помилок, тривалість життя повинна розраховуватися з урахуванням періодично проверяющейся маси циркулюючих еритроцитів. З цією метою використовують короткоживучий ізотоп технецій - 99 м (99мТс) з періодом напіврозпаду 6,04 год, який дозволяє визначити масу циркулюючих еритроцитів у ході дослідження кілька разів.
Роботи Loge та ін. (1950), Joske та ін. (1956) з перехресним переливанням еритроцитів від уремиков здоровим особам і навпаки дали привід припустити, що при уремії має місце экстрацеллюлярный гемоліз і внутрішньоклітинний дефект еритроцитів відсутня. Еритроцити здорового донора, будучи введеними реципієнту-уремику, швидко руйнувалися, а еритроцити уремичного хворого в організмі здорових реципієнтів зберігали нормальну виживання.
Однак ретельна перевірка результатів досвіду все ж дала можливість встановити наявність деяких внутрішньоклітинних дефектів еритроцитів хворих уремією. Так, у дослідженнях Loge та ін. (1958), Desforges і Dawson (1958), Nieth (1966) доведено, що еритроцити хворих уремією при переливанні здоровим реципієнтам зберігають укорочену тривалість життя, хоча і є тенденція до улучщению показників виживаності клітин. Saito та Mojiyama (1970), Wasastjerna та ін. (1971) показали благотворний вплив гемодіалізу, удлиняющего при уремії тривалість життя еритроцитів. У той же час, за даними Eschbach і Finch (1970), Finch та ін. (1970), Fried (1971), Naets (1975), гемодіаліз не призводить до помітного поліпшення показників тривалості життя еритроцитів. Nathan та ін. (1964), Kominami та ін. (1971) виробляли визначення тривалості життя еритроцитів у хворих, які перебувають на терапії хронічним гемодіалізом до білатеральної нефректомії і після неї. Після видалення пошкоджених бруньок виживаність еритроцитів залишалася такою ж мірою укороченою, як і до нефректомії.
Звідси можна зробити висновок, що нирка не чинить безпосереднього впливу на функціональну активність, а отже, і тривалість життя еритроцитів у термінальній стадії уремії.
Ще в 1970 році більшість авторів вважали, що при ХНН відсутні ознаки підвищеного руйнування еритроцитів в селезінці (Desforges, 1970). Невелика тривалість життя,уремиков не дозволяла детально дослідити це питання. Однак з впровадженням у широку клінічну практику терапії хворих з нирковою недостатністю перманентними гемодиализами все частіше стали з'являтися роботи, що вказують на розвиток у хворих синдрому гіперспленізму (Morgan та ін, 1972). При цьому селезінка активно захоплює і руйнує еритроцити, що веде до помітного наростання анемії. Спленектомія дає позитивні результати. Bischel та ін. (1972), обстеживши 172 хворих, які перебувають на гемодіалізі, виявили гіперспленізм у 10% з них. Пов'язаний синдром гіперспленізму безпосередньо з уремією, або причиною тому є процедура часто повторюваних гемодиализов і, як правило, масивні переливання крові, нині сказати важко. Ймовірно, мають значення обидва фактори.
Посилення анемії з прогресуванням ХНН дає підставу припускати, що токсичні продукти уремії якимось чином ушкоджують еритроцити. При інкубації еритроцитів хворих з ХНН в уремічної сироватці розвивається аутоге-молиз (Giovanetti та ін, 1965). Ferrone та ін. (1970) при обстеженні 49 осіб, що страждають на хронічний гломеруло - і пієлонефрит, які виявили в еритроцитах зниження глута-тиона. Рівень глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) та ацетилхолінестерази мав лише незначну тенденцію до зменшення. При уремії зазначені зміни наростали. Lichtman та ін. (1970) довели, що уремічна сироватка, а також збільшення фосфатів плазми сприяють підвищенню рівня аденозинтрифосфату (АТФ), АТФ-ази та утилізації глюкози еритроцитами. Аналогічні результати отримані Nathan та ін. (1968) і Wallas (1974). На думку Wallas (1974), ці дані свідчать про підвищення метаболічних процесів у клітинах, що розцінюється як реакція на уремія. У той же .время зниження глутатіону завжди веде до вкорочення тривалості життя еритроцитів (За: І. Рябов, Р. Д. Шостка, 1973).
З-за підвищеного вмісту флавинов плазми, у уремичных хворих активується система флавинадениндинуклеотидов, що викликає збільшення активності глутатіонредуктази і зниження глутатіонової продукції (Yawata і Tanaka, 1974). Wardle (1970) спробував з'ясувати, які продукти уремічної сироватки найбільш активно порушують метаболізм ферментних систем еритроцитів, і встановив токсичність гуанідину і фенолових похідних. В умовах in vitro вони знижували продукцію глутатіону, активізували глутатионредуктазу, зменшували рівень пируваткиназы, сприяли підвищенню вмісту метгемоглобіну в еритроцитах. Виявлялася сечовина менш токсичною. Значне пригнічення вироблення глутатіону зазначалося при ацидозі. В еритроцитах уремічних хворих рівень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) виявився підвищеним. Встановлено, що його продукція стимулюється надлишковим вмістом фосфатів у сироватці (Lichtman та ін., 1970). Цим забезпечується краще постачання тканин киснем, що повинне розцінюватися як компенсаторно-пристосувальною реакції до умов метаболічного ацидозу. Toshisugu та ін. (1973) виявили зниження активності калій-натрієвої АТФ-ази еритроцитів. Це супроводжується порушенням переміщення іонів калію і натрію через мембрану еритроцитів і сприяє підвищенню гемолізу (Smith і Welt, 1970).
Таким чином, порушення метаболізму ряду ферментних систем клітин настає ще на рівні ядерних эритроидных попередників, так як існуючі в зрілих клітинах ферменти утворюються в період активного функціонування нуклеїнових кислот.
Другий, не менш важливою причиною підвищеного руйнування еритроцитів при уремії є мікроангіопатія. Мікроангіопатія, що призводить до розвитку микроангиопатической гемолітичної анемії (МАГА), найбільш яскраво проявляється при тромбогемолитической тромбоцитопенічній пурпурі (хвороба Мошковица), гемолітичному уремическом синдром (синдром Гудпасчера), гострому тубулярном і кортикальному некрозі, в преэклампсической стадії токсикозу вагітних (Penington і Kincaid-Smith, 1971). При цьому в дрібних кровоносних судинах виявляються депозити фібрину (Brain, 1970), а ендотелій зазнає значні зміни, добре виявляються при електронній мікроскопії (Vankatachalam та ін, 1968). Проходячи через змінені судини малого калібру з нашаруваннями фібрину, еритроцити травмуються і втрачають звичайну форму (Bull та ін, 1968). У крові з'являється велика кількість микрошистоцитов, «шипообразных», «шлемовидних» клітин, що дають картину микроангиопатического пойкилоцитоза. Ці еритроцити недовговічні, швидко руйнуються, що і служить основою розвитку гемолізу при МАГА (Brain, 1970). Поряд з характерним пойкілоцитозом при МАГА з'являється велика кількість PAS-позитивних нормобластів та еритроцитів (Wasastjerna та ін, 1971; Klein і Heller, 1967). Характерними ознаками важкої МАГА є тромбоцитопенія з схильністю до кровотеч, ретикулоцитоз і нормобластоз периферичної крові (Brain, 1970; Zimmerman і Bergin, 1974). Однак ознаки мікроангіопатії можуть бути виявлені при злоякісної гіпертензії, нефротичному синдромі, прогресуючому гломерулонефриті з активним проліферативним процесом у нирках (Penington і Kincaid-Smith, 1971). Симптоми, що вказують на микроангиопатию, відзначені і при уремії. Desforges (1970) виявила пікнотичні, «шоломоподібні» і фрагментовані еритроцити у 70% хворих, що страждають уремією. Wasastjerna та ін. (1971) доповіли про наявність «шиловидных» еритроцитів і PAS-позитивних клітин у хворих з ХНН, що знаходяться на діалізі. Klein і Heller (1967), досліджуючи пунктати кісткового мозку, виявили у хворих з гострою нирковою недостатністю 52% PAS-позитивних нормобластів, а у хворих з ХНН від 13 до 25% аналогічних клітин, за умови їх нормального утримання в межах 6,5%. Scarpelli та ін. (1972), вивчаючи судини м'язів 17 хворих з ХНН на програмному діалізі, у всіх випадках підтвердили наявність важких ознак мікроангіопатії. Отже, ознаки мікроангіопатії виявляються у багатьох хворих з ХНН і не зникають при терапії за допомогою апарату «штучна нирка». Злоякісна гіпертензія є додатковим чинником, що підсилює механічне пошкодження і загибель еритроцитів (Stewart, 1967; Penington і Kincaid-Smith, 1971).
Оскільки гемолізу при хронічній нирковій недостатності притаманні ретикулоцитоз і тромбоцитопенія, ми спробували провести корелятивний залежність між кількістю тромбоцитів і ретикулоцитів, з одного боку, а також вираженістю анемії і азотемії, з іншого боку. У зв'язку з нечисленністю даних у групі хворих з термінальною ступенем ХНН простежити вплив характеру захворювання на вміст тромбоцитів і ретикулоцитів не вдається. У початкових стадіях захворювання, коли мали місце помірні прояви уремічної інтоксикації, передбачувана залежність була відсутня, що дозволило об'єднати всіх хворих в єдину групу, розмежувавши її ступенем вираженості ХНН. У всіх хворих були відсутні ознаки явних кровотеч, які могли б призвести до появи ретикулоцитозом.
Дані про зміну кількості тромбоцитів та ретикулоцитів у обстежених 122 хворих представлено в табл. 74.
ТАБЛИЦЯ 74 Зміна кількості тромбоцитів та ретикулоцитів при хронічних захворюваннях нирок
У хворих з достатньою азотовидільної функції нирок (I ступінь ХНН) кількість тромбоцитів становить 300,4±28,8 тис/мм3 і ретикулоцитів - 1,06±0,21%, що знаходиться в межах нормальних величин. При II ступені ниркової недостатності відмічено зниження кількості ретикулоцитів (0,65±0,23%)- До уремічної стадії захворювання (III ступінь ХНН) зменшення тромбоцитів (200,4±31,1 тис!мм3) супроводжувалося маловираженим ретикулоцитозом (1,37±0,5%). Зниження числа тромбоцитів було статистично достовірним (Р<0,01), тоді як відмінності у вмісті ретикулоцитів через індивідуальної варіабельності даних виявилися несуттєвими (Р<0,05). Відзначена помірна прямо пропорційна залежність між вираженістю анемії та кількістю тромбоцитів (r =+0,35; Р<0,05), а також обернено пропорційна залежність тромбоцитопенії з креатининемией (r = -0,41; Р<0,05). Між ретикулоцитозом, показниками азотемії і числом тромбоцитів виявлена слабо виражена тіснота зв'язку (r = +0,34 і r =-0,38, відповідно). Можна зробити висновок, що по мірі наростання уремії паралельно з анемією розвивається тромбоцитопенія і в ряді випадків ретикулоцитоз. Зазначені зміни, очевидно, залежать від вираженості мікроангіопатії.
Таким чином, при ХНН, особливо в її уремічної стадії, має місце різного ступеня вираженості гемоліз еритроцитів. Токсичний вплив уремічних продуктів на формені елементи крові доведено як в експерименті, так і у хворих. Вкорочення тривалості життя еритроцитів при ХНН не завжди йде паралельно з азотемією, що, ймовірно, пов'язано з різним ступенем мікроангіопатії та гіпертензії. Ймовірно, має значення накопичення інших токсичних продуктів метаболізму (гуанідинів, метилгуанидин, феноли тощо), які також володіють гемолітичним дією. Отже, прогресування ХНН супроводжується наростанням гемолізу і гемодіаліз не завжди дозволяє його ліквідувати.
