Феррокинетические методики дозволяють розпізнати тонкі порушення обміну заліза і эритрокинетики і обґрунтувати багато моментів патогенезу ниркової анемії. 60-65% заліза входить до складу гемоглобіну і його метаболізм залежить від функціонування еритрону. Близько 10% заліза потрапляє в склад тема міоглобіну і метаболізм його вивчений недостатньо. 25-30% заліза знаходиться в депо у вигляді феритину і гемосидерину. Посередником між активно обменивающимся пулом геминового заліза і повільно оновлюється залізом депо є клітини ретикулоендотеліальної системи. В сироватці крові знаходиться приблизно 0,1% заліза. Сироватка служить своєрідним трубопроводом, по якому здійснюється значна частина кругообігу заліза в організмі.
Феррокинетические показники обчислюються після внутрішньовенного введення 5 мкК залізо-цитратного комплексу 59Fe. Підраховували радіоактивність плазми та еритроцитів у пробах крові, забраних через певні проміжки часу аж до 14-го дня дослідження, можна розрахувати кліренс 59Fe (T½ 59Fe) і швидкість накопичення 59Fe в еритроцитах периферичної крові, утворення яких відбувається в кістковому мозку. Якщо визначити обмін плазми і масу циркулюючих еритроцитів, то можна розрахувати швидкість відновлення заліза плазми (ОПЖ), величину утилізації 59Fe эритропоэзом, швидкість обмінювання 59Fe еритроцитів (ОЭЖ). Реєстрація радіоактивності над крижами, печінкою, селезінкою і серцем дозволяє скласти уявлення про величину і характер фіксації 59Fe у кістковому мозку, паренхіматозних клітинах, елементах РЕЗ-системи та еритроцитах. Всі кінетичні показники обміну заліза принципово залежать від запасів заліза в організмі і характеру їх оновлення, плацдарму еритропоезу і функціонування РЕЗ-системи, що повинно враховуватися при розгляді показників феррокинетики.
Стан феррокинетики нами вивчено у 52 хворих, що страждають хронічними захворюваннями нирок. З них у 22 осіб мала місце важка ступінь хронічної ниркової недостатності (креатинін сироватки - понад 8,0 мг%, клубочкова фільтрація - не вище 15% належного). В останній групі хворих азотемія поєднувалася з вираженою анемією (рівень еритроцитів не перевищував 3,2 млн/мм3). 8 хворих перебували на терапії перманентним гемодіалізом. Joske та ін. (1956), Kurtides та ін. (1964), Mann та ін. (1965) відзначили подовження T½ 59Fe при уремії, що, на їх думку, є свідченням пригнічення еритропоезу та зменшення величини эритроидной продукції. У той же час Desforges (1970) виявлено широкі коливання 7V2 59Fe у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що залежало не тільки від активності еритропоезу, але і від стану запасів заліза в організмі. У дослідженнях Eschbach та ін. (1967), Finch та ін. (1970) показано наявність взаємозв'язку кліренсу 59Fe плазми з рівнем заліза сироватки і гемотрансфузіями. Встановлено зростання заліза сироватки при збільшенні маси перелитої крові, в той же час T½ 59Fe подовжувався до 220 хв (при нормі 86 хв).
На рис. 49 представлено отримані нами дані зміни кліренсу 59Fe плазми у хворих з хронічною нирковою недостатністю. У здорових осіб величина T½ 59Fe становила 80-120 хв, що совпадаете загальноприйнятими величинами. При хронічних захворюваннях нирок без ознак ХНН показники кліренсу 59Fe плазми практично не відрізнялися від норми. У хворих з уремією отримані широкі коливання T½ 59Fe - від 42 хв до 197 хв. При цьому простежувалася тенденція укорочення T½ 59Fe у міру наростання сидеропении. Так, у хворих з низьким залізом сироватки (не вище 50 мкг%) час кліренсу 59Fe плазми не перевищувало 80 хв. У хворих, що знаходяться на гемодиализной терапії, T½ 59Fe різко подовжувався при частих гемотрансфузіях і коротшало до 40-50 хв при їх скасування. Отже, T½ 59Fe плазми при хронічних захворюваннях нирок, очевидно, в першу чергу обумовлений станом запасів заліза в організмі в момент дослідження. При цьому як попередні гемотрансфузії, так і крововтрати помітно відбиваються на величини даного показника. Вираженість азотемії, судячи з отриманими даними, не впливає суттєво на цей показник.
Рис. 49. Період полуисчезновения 69Fe з плазми здорових осіб (1) і хворих з хронічними захворюваннями нирок в III ст. ХНН (2).
Швидкість обмінювання плазмового заліза (ОПЖ) у хворих на тяжку нефрогенної анемії, визначена різними дослідниками, коливається в межах 0,46-0,75 мг/100 мл крові/добу, при нормі 0,72 мг (Loge та ін., 1958; Desforges, 1970; Erslev, 1970; Giftaki та ін, 1972), тобто при уремії відзначається вельми помірне зниження цього показника. У той же час обменивание еритроцитарного заліза (ОЭЖ) у хворих з нирковою недостатністю, за даними більшості авторів, знайдено зниженим в середньому на 30% порівняно з нормою (Кауе, 1958; Kurtides та ін, 1964; Adamson та ін, 1968; Eschbach та ін., 1970; Boddy та ін., 1970). Takasugi і Imura (1967) вказують на достовірну залежність ОЭЖ від величини клубочкової фільтрації і азотемії. Desforges і Dawson (1958) подібний взаємозв'язок заперечують. Навіть в термінальній стадії уремії можуть бути виявлені високі показники ОЭЖ, що свідчить про активне еритропоезі. Cook та ін. (1970), Finch та ін. (1970) розділили хворих з нирковою недостатністю на дві групи, в одній з яких зареєстровані нормальні величини заліза сироватки і щомісяця переливалося не більше 400 мл крові, а в іншій - високі цифри заліза сироватки виявлялися при великих трансфузиях. Авторами виявлено, що в першій групі хворих злегка підвищені показники ОПЖ поєднувалися з більш високими, ніж у здорових осіб, величинами ОЭЖ. Навпаки, у другій групі осіб показники ОЭЖ були в 2 рази нижче норми, тоді як величини ОПЖ залишалися високими. Це розцінено як доказ пригнічення зритропоэза у хворих другої групи. До аналогічного висновку дійшли у своїх дослідженнях Eschbach та ін. (1970а), Erslev (1970).
В наших дослідженнях середні величини ОПЖ для здорових осіб склали 0,72 мг/100мл крові/добу. При першій ступені хронічної ниркової недостатності у хворих на хронічний гломеруло - та пієлонефрит показники ОПЖ коливалися в межах 0,71-0,74 мг. При другого ступеня хронічної ниркової недостатності обменивание плазмового заліза знижувалося до 0,64-0,68 мг, однак відмінності з нормою виявилися несуттєвими (Р>0,05). У хворих на хронічний гломерулонефрит з третьої ступенем ХНН відзначено зниження ОПЖ до 0,57 мг (Р < 0,05), що помітно нижче показників здорових осіб. У той же час, у хворих хронічним пієлонефритом, навіть при третього ступеня ХНН, величини ОПЖ залишалися в межах 0,67 мг. Треба вважати, що в останньому випадку певну роль відіграє наявність вогнища інфекції в ушкоджених нирках, так як підвищення ОПЖ при запальних захворюваннях доведено рядом дослідників (Finch та ін., 1970).
Обменивание эритроцитного заліза при вираженій ХНН знижується. Так, у здорових осіб ця величина, за нашими даними, дорівнює 0,58 мг/100 мл крові/добу. При першому ступені ХНН у хворих хронічним дифузним гломерулонефритом показники ОЭЖ знаходяться в межах 0,58 мг, а у хворих хронічним пієлонефритом складають 0,53 мг. При другій і третій ступенях ХНН величини ОЭЖ залишаються приблизно однаковими, складаючи при гломерулонефриті 0,38 мг і 0,32 мг і при пієлонефриті 0,50 мг та 0,44 мг відповідно. У хворих, лікованих гемодіалізом, величина ОЭЖ знаходилася в межах 0,40 мг. Отже, відзначається виразне (майже 2-кратне) зниження ОЭЖ по мірі прогресування ниркової недостатності. При цьому є деяка залежність величини ОЭЖ від етіології ниркового захворювання. При пієлонефриті показники залишаються вищими, ніж при гломерулонефриті. Слід вважати, що підвищення ОЭЖ при хронічному пієлонефриті пов'язано не з більш активним эритропоэзом, а з підвищеним накопиченням негемовых запасів заліза в стромі еритроцитів. Не можна виключити, що в цих змінах винні клітини РЕЗ-системи, активно накопичують ферритиновое залізо при запаленні (С. В. Рябов, Р. В. Шостка, 1973).
Таким чином, показники ОПЖ і ОЭЖ при хронічній нирковій недостатності певною мірою залежать від стану депо заліза в організмі і характеру захворювання. Величини ОЭЖ найбільш відображають обсяг кровотворення в умовах цілісного організму, але вони можуть занижуватися при наявності неефективного еритропоезу, так як не пов'язані з тотальною, а з ефективною эритроидной продукцією. З урахуванням вищесказаного слід вважати, що при ХНН ефективна эритроидная продукція знижується.
Ряд дослідників виявили при ХНН значне зниження утилізації радіоактивного заліза еритроцитами (Joske та ін., 1956; Loge та ін., 1958; Кауе, 1958; Adamson та ін, 1968; Boddy та ін., 1970). На підставі цього робляться висновки про вираженому пригніченні эритроидного паростка кісткового мозку при уремії. У той же час Eschbach та ін. (1970а), Carter та ін. (1969), Finch та ін. (1970), Cook та ін. (1970), Koch та ін. (1974) знаходять помірне зниження або нормальні величини эритроидной продукції.
Дані, отримані в наших дослідженнях, підтверджують висновки авторів про те, що при ХНН утилізація 59F еритроцитами знижується, але ніколи не досягає настільки низьких цифр, як це буває при гіпопластичні анемії. При першому ступені ХНН эритроном утилізується приблизно 70-80% введеного в організм радіоактивного заліза, при другій - 60-75%. Дані про характер утилізації 59Fe еритроцитами хворих з третьої ступенем ХНН представлені на рис. 50.
З малюнка слід, що у здорових осіб утилізується близько 80% радіоактивності. У хворих на хронічний пієлонефрит в еритроцитах реєструється 50-78% введеного 59Fe, у хворих хронічним гломерулонефритом тільки 48-65%. У хворих, які перебувають на гемодіалізі, утилізація 59Fe эритроном коливається в межах 45-78%, тобто не відбувається істотного поліпшення показників. У роботах Finch та ін. (1970) показано зниження утилізації 59Fe эритроном у діалізних хворих до 34% при проведенні гемотрансфузій більше 400 мл на місяць і нормалізація показників при відсутності переливань крові. Автори вважають, що під впливом переливань крові пригнічується еритропоез, що і веде до зазначених змін. З цим положенням не можна погодитися лише частково, так як гемотрансфузії у діалізних хворих навряд чи можуть викликати майже трикратне пригнічення эритроидной продукції. Більш імовірно, що має місце надлишкове накопичення заліза при масивних і повторних трансфузиях і його відносний дефіцит за відсутності переливань крові. Таким чином, по мірі прогресування ниркової недостатності настає деяке зниження утилізації 59Fe еритро-ном. Характер кривих накопичення радіоактивності в еритроцитах не дозволяє запідозрити внутрикостномозговой гемоліз.
Дані з вивчення розподілу 59Fe в організмі хворих ХНН вказують на наявність двох варіантів метаболізму заліза (Desforges і Dawson, 1958; Eschbash та ін., 1967, 1970а; Adamson та ін, 1968; Carter, 1969). При досить високій утилізації 59Fe эритроном основна маса заліза реєструється в перші дні над крижами, тоді як над печінкою і селезінкою радіоактивність залишається низькою. Якщо ж утилізація 59Fe эритроном знижується, то над крижами реєструються менші величини радіоактивності. Остання зростає над печінкою, вказуючи на активну екскрецію заліза з організму через гепатоцити і жовчовивідні ходи (Finch та ін., 1970).
Рис. 50. Величина утилізації 59Fe еритроцитами у здорових осіб (заштрихована частина кривої), а також у хворих з III ступенем ХНН, які страждають на пієлонефрит (I), гломерулонефритом (II) і перебувають на програмній гемодиализной терапії (Д).
Два типи кривих реєстрації радіоактивного заліза над органами в різні дні після його внутрішньовенного введення представлені на рис. 51. З даних кривих стає очевидним, що екскреція заліза гепатоцитами при ХНН ніколи не буває настільки масивними, як при гіпопластичні і апластических анеміях.
Закінчуючи розгляд питань феррокинетики при ХНН, необхідно відзначити, що її показники багато в чому залежать як від стану депо заліза, так і від характеру еритропоезу і вираженості внутрикостномозгового гемолізу. На наш погляд, зміни феррокинетики при ХНН до кінця ще не розкрито. Тим не менш, важливо підкреслити, що феррокинетические дослідження не дозволяють з усією переконливістю говорити про гипопластическом характер еритропоезу при уремії. Помірне зниження показників ОЭЖ та утилізації 59Fe эритроном дають право припустити наявність внутрикостномозгового гемолізу і порушення реутилізації заліза в межах РЕЗ-системи.
Рис. 51. Основні типи накопичення 59Fe над органами при ХНН.
а - подібний нормального; б - з редукованим эритропоэзом; 1 - відлік над кістковим мозком; 2 - печінкою; 3 - селезінкою і серцем (кров).
