Анатомо-гістологічні особливості. Шлунок розташований в лівому підребер'ї; кардіальна частина фіксована зліва від Х грудного хребця. Воротар знаходиться поблизу середньої лінії, на рівні XII грудного хребця, приблизно на середині відстані між пупком і мечовидним відростком. Це положення значно змінюється в залежності від віку дитини та форми шлунка. У грудних дітей шлунок має швидше горизонтальне положення, а в більш вертикальне переходить пізніше, коли дитина починає стояти і ходити.
При рентгеноскопическом дослідженні шлунка, наповненого контрастною масою, вдається відзначити різні його форми - блюдцеобразную форму реторти, груші, коров'ячого рога і т. д. У одного і того ж дитину форма шлунка може змінюватися в залежності від ступеня розвитку м'язового шару шлункової стінки і консистенції введеної в нього їжі. Чим сильніше розвинений шар м'язової шлункової стінки і чим густіше їжа, тим більше кулясту форму приймає шлунок під впливом перистолы, що виникає при надходженні в нього їжі (рис. 40).
Рис. 40. Форми шлунка у дітей.
1 - плоска (блюдцеобразная); 2 і 3 - ретортообразная; 4 - грушовидна; 5 - овальна; 6 - маленький, круглої форми; 7 - при наповненні молоком; 8 - при дачі густої каші; 9 - при наповненні густим картопляним пюре; 10 - «гігантський» шлунок при годуванні білковим молоком; 11 - цей же шлунок після прийому густої молочної каші; 12 - після годування картопляним пюре.
Для шлунку дітей раннього віку характерно слабкий розвиток дна: у немовляти вона складає приблизно 1/4 довжини шлунка, тоді як у дорослого - 1/3. Властиві дорослим пропорції між різними частинами шлунка встановлюються у дітей до 10-12 років.
Місткість шлунка у новонародженого дорівнює в середньому 30-35 мл; надалі вона збільшується приблизно на 20-25 мл в місяць, досягаючи до 3 місяців 100 мл, а до року - 250 мл
Слизова оболонка в період раннього дитинства відносно товста, багата кровоносними судинами, але бідна еластичною тканиною, має слабо розвинений м'язовий шар і мало лімфатичних вузлів; сфінктер входу в шлунок виражений дуже слабко, а м'язовий шар воротаря, навпаки, досить сильно, що спонукає дитину до срыгиваниям. і рвотам.
Загальна кількість шлункових залоз відносно мало; обкладаючі клітини є в достатній кількості, келихоподібних клітин мало. Циліндричний епітелій, що вкриває слизову оболонку, значно глибше, ніж у дорослого, проникає в крипти шлункових залоз. До кінця 2-го року життя ці гістологічні особливості поступово згладжуються.
Моторика шлунка. Перистальтична хвиля стравоходу і механічне подразнення його нижнього відділу харчовим грудкою викликають рефлекторне розкриття входу в шлунок; занадто сильне подразнення стравоходу порівняно легко викликає у дітей спазм кардіального відділу. Після проштовхування їжі в шлунок cardia знову рефлекторно замикається.
У рухах шлункової стінки розрізняють наступні форми моторики: перистальтику - ритмічні хвилі скорочення, що проходять від входу в шлунок до його воротаря; перистальтика найсильніше виражена в пілоричній частині шлунка і слабкіше всього в фундальному його відділі. Від перистальтики треба відрізняти так звану перистолу - опір, який чиниться стінками шлунка розтягуючому дії їжі; сила перистолы залежить від тонусу м'язових елементів шлункової стінки і від консистенції їжі. Близько до перистоле стоять коливання тонусу стінки шлунка; через 2-3 години після прийому їжі коливання тонусу досягають максимуму і знову зникають після нового надходження їжі в шлунок. З коливаннями тонусу, мабуть, пов'язано поява у дитини почуття голоду. Крім того, в моториці шлунка треба розрізняти рефлекторні відкриття і замикання воротаря; кислі харчові маси, що надходять зі шлунка в дванадцятипалу кишку, викликають рефлекторне замикання воротаря, наступ лужної реакції веде до відкриття його і до переходу в кишечник нової порції шлункового вмісту. Введення жиру в дванадцятипалу кишку викликає у дітей позитивний замикальний рефлекс воротаря. Мабуть, таке уявлення про толчкообразном переходу їжі з шлунка в кишечник є кілька схематизованим і спрощеним. Є підстави вважати, що перехід їжі в кишечник відбувається більш рівномірно.
Автономні рухові центри шлунка розташовані між м'язовими шарами шлункової стінки у вигляді гангліїв ауэрбаховского сплетення; вхід у шлунок і воротар мають особливі автономні ганглії. Весь цей автономний нервовий апарат пов'язаний з центральною нервовою системою гілками блукаючого і симпатичного нервів. При переважному впливі блукаючого нерва наступають гастроспазм, зусилля перистальтики преддверья воротаря і зменшення опору самого воротаря; при превалюванні n. splanchnici відбувається спастичний замикання воротаря.
Тривалість перебування їжі в шлунку залежить від її характеру. У здорового немовляти при правильному вигодовуванні грудним молоком шлунок звільняється від залишків їжі через 2-3 години, при харчуванні коров'ячим молоком - через 3-4 години, при призначенні пахтанья і білкового молока - через 4,5-5,5 годин і при вживанні жирних сумішей - через 6-б,5 годин. Жири і білки збільшують тривалість перебування їжі в шлунку; вуглеводи в цьому відношенні більш чи менш індиферентні; у грудних дітей найсильніше позначається гальмуючий вплив білків, тоді як у старших дітей - жирів.
Моторика шлунка у дітей старше року вивчена дуже мало; тривалість перебування їжі в шлунку у них також залежить від її характеру. Їжа, що має температуру тіла, швидше переходить в кишечник, ніж їжа холодна і гаряча; їжа, прийнята без апетиту, затримується довше, ніж їжа, з'їдена за наявності почуття голоду.
У дітей з тяжкими гострими і хронічними розладами харчування і травлення, при рахіті, у гіпотоніків, при гострих інфекціях та інших гарячкових захворюваннях тривалість перебування їжі в шлунку зазвичай значно подовжується.
Секреція шлунка. Відділення шлункового соку у дітей в основному підпорядковується тим же фізіологічним закономірностям, що і у дорослої людини.
В якості збудника секреції в самому ранньому віці найбільше значення мають безумовні рефлекторні подразники; умовні подразники виявляють свій вплив дещо пізніше.
Вже у новонародженого шлунковий сік містить всі основні органічні (ферменти, молочна кислота) і неорганічні (соляна кислота, кухонна сіль) початку, виявляються зазвичай у шлунку дорослих.
З ферментів у шлунку дітей навіть самого раннього віку вдається виявити пепсин, катепсин, лабфермент і ліпазу.
Лабфермент (хімозин, сичужний фермент), створаживающий молоко має особливо велике значення в грудному віці. Оптимум дії сичужного ферменту спостерігається при рН рівному 6,0-6,5, але він може діяти не тільки при слабо кислою, але і при нейтральною і навіть слабо лужної реакції, що особливо важливо для перетравлення білків молока дітьми раннього віку, у яких кислотність в шлунку навіть в розпал травлення, як правило, не досягає значній мірі. Лабфермент, мабуть, виділяється залозами шлунка у вигляді недеятельного профермента, активується соляною кислотою. Активність ферменту з віком наростає; у дітей перших місяців життя вона коливається близько 16-32 умовних одиниць, до кінця року підвищується до 256-512 одиниць і приблизно на цих цифрах залишається у дітей більш старших.
Фермент пепсин, що впливає на перетравлювання білків їжі в шлунку, гідролітично розщеплює всі нативні білки і більшість альбуміноїдів до стадії альбумоз і пептонів. Оптимум дії пепсину настає при рН коливному від 2,2 до 1,8, тобто при явно кислої реакції (близько 0,15% вільної соляної кислоти). Хоча шлунковий вміст у грудних дітей навіть в розпал травлення майже ніколи не досягає такої кислотності, але тим не менш у них відбувається пептичні розщеплення значної частини білків молока. Кількість пепсину у дітей в залежності від віку, стану здоров'я, конституціональних особливостей, способу вигодовування та цілого ряду інших екзогенних і ендогенних моментів. У грудних дітей активність ферменту коливається від 2 до 16, рідко досягає 32 одиниць; у старших дітей вона дорівнює приблизно 16-32 одиницям.
Можна вважати встановленим наявність у шлунку дітей ще і катепсина - первинної протеази з оптимумом дії при рН близько 5-6.
У шлунковому вмісті дітей всіх віків вдається довести наявність і ліпази (стеапсина) - ферменту, що розщеплює жири. Ліпаза шлунка, на відміну від ліпази підшлункової залози, активується соляною кислотою. Характерною особливістю цього ферменту є здатність перетравлювати
тільки добре емульговані жири; особливо легко гідролізується жир молока. У грудних дітей кількість ліпази коливається від 10-12 до 35-40 одиниць. З віком дитини активність наростає. Ліполіз у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, відбувається значно енергійніше, ніж у дітей на штучному харчуванні, так як у перших розщеплення жирів у шлунку відбувається не тільки за рахунок стеапсина шлункового соку, але і за рахунок ліпази жіночого молока.
Дуже важливою складовою частиною шлункового вмісту є соляна кислота. Функція секреції хлору шлункової кліткою, мабуть, розвинена вже до моменту народження дитини і може бути доведена у дітей раннього віку. Функція синтезу соляної кислоти розвивається пізніше. Кількість вільної та зв'язаної соляної кислоти з віком виразно наростає. Ступінь кислотності шлункового вмісту, крім того, залежить від характеру прийнятої їжі та цілого ряду інших екзогенних та ендогенних факторів. У грудних дітей рН шлункового вмісту коливається від 5,8 до 3,8; з віком дитини рН зменшується і у дорослих в розпал травлення зазвичай коливається близько 1,5-2,0. Загальна титрационная кислотність (за методом Міхаеліса) у дітей перших тижнів життя не перевищує 3-6 мл N/10 КОН, * до кінця року досягає 15 - 20, у дітей дошкільного віку - 30-35 і віком 8 - 13 років - 40-60. Загальна кислотність складається за рахунок соляної та органічних кислот, білків і кислих фосфатів. Вільна соляна кислота у грудних дітей коливається від 0,8 до 10, у старших дітей зростає до 15-20.
Треба мати на увазі, що показники, що характеризують переварюючу здатність шлункового вмісту дитини, за даними різних авторів, коливаються в дуже широких межах, що значною мірою залежить і від характеру дається дитині пробного сніданку і від того, що застосовувався методу дослідження.
При харчуванні жіночим молоком здорові немовлята виділяють шлунковий сік з найменшою кислотністю і з найменшою активністю ферментів, однак цілком достатніми для перетравлення одержуваного дитиною молока. При вигодовуванні коров'ячим молоком сік відокремлюється з набагато більшою кислотністю і з більш значним вмістом всіх основних ферментів.
Це розходження в значній мірі залежить від буферних властивостей різних сортів молока, а буферність середовища, як відомо, визначається вмістом в ній лугів, лужних земель, фосфатів, карбонатів, цитратів, альбуминатов та казеїнатів. Буферність коров'ячого молока значно вище жіночого; для того, щоб отримати одну і ту ж концентрацію водневих іонів в однакових кількостях жіночого та коров'ячого молока, до другого треба додати значно більшу кількість кислоти; наприклад, рН дорівнює 4 в жіночому молоці виходить від додавання до 100 мл молока 21 мл N/10 HCl; така ж актуальна кислотність у коров'ячому молоці може бути досягнута лише додаванням 62 мл такий же кислоти.
2% рисовий відвар викликає достатню секрецію шлункового соку і дозволяє виявити в ньому вільну соляну кислоту і всі ферменти. Цей подразник, використовуваний у якості пробного сніданку, є найбільш фізіологічним і не викликає ніяких неприємних явищ навіть у самих маленьких дітей.
Звичайно, кислотність і кількість ферментів шлункового соку залежать також і від часу взяття шлункового вмісту зондом. У дітей з гострими і хронічними розладами харчування активність ферментів шлунка значно знижена.
Наші спостереження дозволяють стверджувати, що у дітей, фізично більш міцних і краще розвиваються, активність ферментів шлунка значно більше, ніж їх більш слабких однолітків (рис. 41). Існує відомий паралелізм між активністю ферментів шлунка, кишечника і крові.
Рис. 41. Вікові зміни активності ферментів шлунка у дитини більш міцного (Н.) і менш міцного (Ф.)