Прізвище, ім'я, отчество____
Рік народження,____
Місце народження (місто, село) ____
Адресу. ____
Образование____
Професія: настоящая____
в минулому. ____
| Захворювання | Батьки | Брати | Сестри | Інші родичі | |
| Мати | Батько | ||||
| Бронхіальна астма Сінна лихоманка Екзема Кропив'янка Вазомоторний риніт Мігрень (напади головного болю) Набряк Квінке Гострий суглобовий ревматизм Туберкульоз Цукровий діабет Нервові і психічні захворювання |
|||||
Вживали батьки алкоголь у великих кількостях? Діти. Скільки у Вас дітей? Діти здорові або хворіють?
Не хворіли Ваші діти судомами, золотуху, шкірними захворюваннями, задушливим кашлем?
Всі харчові продукти і ліки добре переносять Ваші діти?
Відставали у рості, розвитку?
Пацієнт. Як розвивалися?
Яким було Ваше здоров'я в дитинстві?
Якими інфекційними захворюваннями Ви хворіли і в якому віці?
Часто страждаєте катарами верхніх дихальних шляхів, запалення легенів, бронхіти, ангіни, запалення середнього вуха? Коли Вам робили ін'єкції сироваток і вакцин? Які були ускладнення при їх введенні і коли? Чи хворіли Ви на бронхіальну астму, сінну гарячку, екзему, кропив'янку, вазомоторний риніт, мігренню, набряком Квінке? (потрібне підкреслити)
Чи хворіли Ви гострим суглобним ревматизм, туберкульоз, цукровий діабет, нервовими і психічними захворюваннями? (потрібне підкреслити)
Теперішній стан
Коли і де Ви захворіли? (опишіть докладно)
Ваші скарги.
З чим Ви пов'язуєте початок свого захворювання: хвороба, хвилювання, зміна роботи, переміна місця проживання, прийом певних ліків і харчових продуктів, ін'єкції сироваток і вакцин, укус комах або тварин? (потрібне підкреслити) Дратівливі Ви?
Чи бувають у Вас нежить, не пов'язані із застудою? Згадайте, чи не відчуваєте Ви себе погано в присутності:
а) кольорів (наприклад, примули)?
б) смол, масел, духів, фарб, бензину, гасу та інших пахучих речовин?
Згадайте, чи не відчуваєте Ви себе погано при вживанні в їжу:
а) хліба пшеничного і житнього?
б) вина, пива, чаю, кави, какао?
в) овочів, картоплі, меду, горіхів?
г) раків, крабів?
д) риби?
е) яєць, яєчних страв, молока?
ж) м'ясних продуктів (зі свинини, яловичини, баранини)?
з) як Ви переносите укуси різних комах: бліх, комарів, бджіл та ін.?
і) стикаєтеся Ви з кіньми, собаками, кішками, кроликами та іншими домашніми або дикими тваринами вдома і поза домом?
к) не викликає загострення захворювання контакт з тваринами?
л) чи бувають у Вас напади хвороби, частіше вдома або на роботі (в присутності яких предметів, меблів та ін?)
Вкажіть, які ліки Ви погано переносите (потрібне підкреслити) :
а) антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, біоміцин, тераміцин, тетрациклін, синтоміцин, левоміцетин, еритроміцин, цепорін і ін);
б) сульфаніламідні препарати (норсульфазол, бісептол, сульфадимезин), новокаїн;
в) амідопірин, ацетилсаліцилова кислота (аспірин), анальгін, фенацетин, саліцилат натрію;
г) мединал, фенобарбітал (люмінал), нембутал, веронал;
д) препарати брому, йоду.
Вкажіть, які інші ліки Ви не переносите. Курите Ви?
Чи вживаєте Ви алкоголь?
Умови життя пацієнта
Опишіть всі місця, в яких Ви буваєте, і як Ви себе почуваєте?
З якого матеріалу зроблений Ваш будинок (камінь, дерево і т. д.)? Є в будинку підвал? Яка дах будинку?
Який Ваш будинок (сирий, сухий, теплий, холодний)? (потрібне підкреслити)
На сонячній стороні чи Ваша кімната? Яке опалення?
Є в кімнаті килими, м'які меблі? Чим набиті Ваш матрац, перина? Які у Вас ковдри? У Вас є старі меблі?
Не відзначаєте Ви у Вашій кімнаті затхлого повітря? Чи є у Вашій кімнаті цвіль? Як довго Ви живете в цьому будинку?
Умови праці
Де Ви працюєте? Ким Ви працюєте? Скільки годин на день Ви працюєте?
Яке приміщення, в якому Ви працюєте (тепле, холодне, запорошене) ?
Чи відзначаєте Ви погіршення стану на роботі? З якими професійними шкідливостями (хімічні речовини, різні види пилу та ін) Ви маєте контакт (опишіть докладно).
Сезонність
Як Ви себе почуваєте в різні пори року (взимку, навесні, влітку, восени)?
Як діє на Вас зміна погоди?
Коли Ви почуваєте себе гірше - вдень чи вночі?
Чи є якась закономірність протягом Вашого захворювання?
Як Ви себе почуваєте в суху погоду?
Вологе?
Суху і теплу?
Вітряну?
Сонячну?
Як діє на Ваше здоров'я купання?
Жінки:
Менструації:
Погіршується Ваше стан перед, під час або після місячних?
Погіршується Ваше стан під час вагітності? Додаткові спостереження і спогади пацієнта.
Зібрав відомості
Дата «____»____ 19 р.
