Внутрішньовенний шлях переливання крові та плазмозамінників історично є найбільш раннім. Відносна технічна простота і в більшій частині випадків порівняльна безпека є одними з головних причин найбільшого її поширення.
Місцями проведення внутрішньовенних інфузій зазвичай служать підшкірні вени кінцівок. У більш рідкісних випадках для цих цілей використовують вени шиї, венозні синуси черепа і навіть нижню носову раковину.
Основним методом внутрішньовенних інфузій є пункційний, до якого пред'являються наступні вимоги (Б. В. Петровський, 1954).
1. Венепункція не повинна перешкоджати згинання кінцівки в суглобах.
2. Голка повинна проводитися в просвіт вени не менш ніж на 1/3 своєї довжини і міцно фіксуватися.
3. Пункція вени повинна проводитися під венозними клапанами.
4. Пункція вени повинна бути бережний і щадною.
Відхилення від цих правил, як справедливо зазначає Б. В. Петровський, може привести до тромбозу вени, закупорці системи згустком крові та інших ускладнень.
При недостатньо виражених підшкірних венах або при необхідності виконання тривалих за часом внутрішньовенних інфузій доцільніше користуватися методами катетеризації або пункції глибоких вен.
Техніка венесекції підшкірних вен полягає в наступному: косим поздовжнім або поперечним розрізом шкіри довжиною 2-2,5 см послідовно розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і фасцію. Виділяють і беруть на лігатуру підшкірну вену, в яку шляхом пункції вводять голку. Якщо пункція з якихось причин не вдається, то стінку вени надсекают в поперечному напрямку ножицями або скальпелем, і в її просвіт вводять судинний катетер. При відсутності спеціального судинного катетера можна для цих цілей використовувати стерильні хлорвінілові трубки.
При виконанні венесекції і катетеризації вен необхідно дотримуватись відомих правил.
1. До посудини слід ставитися з граничною обережністю, уникаючи травмування його стінок.
2. Зовнішній діаметр катетера (стандартного чи імпровізованого) повинен відповідати внутрішньому перерізу вени з тим, щоб виключити перерозтягання її стінок і надрив внутрішньої оболонки.
3. Внутрішній кінець катетера повинен бути тупо скошений або оплавлен,
4. Катетер необхідно проводити до центральної вени. Для цього можна використовувати наступне правило: при катетеризації вен нижніх кінцівок довжина катетера повинна бути рівна відстані від місця венесекції до пахової складки плюс 20 см. При катетеризації вен верхніх кінцівок - відповідно відстані від місця венесекції до пахвової западини плюс 10 див.
5. Катетер повинен бути міцно фіксований до відня лігатурою і підшитий до шкіри. При виконанні гемотрансфузії необхідно періодично перевіряти прохідність катетера і промивати його просвіт ізотонічним розчином кухонної солі, в який можна додати невелику кількість гепарину (2500-5000 Од/добу).
6. При тривалих інфузіях хірургічна рана в області венесекції повинна вестися з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.
7. При появі болю по ходу судини або гіперемії шкіри (травматичний флебіт) катетер необхідно витягти і, якщо це необхідно, виконати катетеризацію вени в інший анатомічної області.
8. Венесекція з подальшою катетеризацією краще виконувати через велику підшкірну вену стегна, головчатую, стегнову або плечову вени.
В останні роки все більше поширення одержує метод пункції і катетеризації підключичних вен, особливо цінний при необхідності тривалого проведення інфузійно-трансфузійної терапії.
Для виконання цієї маніпуляції хворого укладають на спину з головою, повернутою в протилежну пункції бік і опущеною донизу рукою з боку пункції. При пункції підключичної вени використовують методику Сельдингера: виробляють пункцію в точці, розташованій - у дітей на перетині среднеключичной лінії і нижнього краю ключиці, а у дорослих - на кордоні внутрішньої і середньої третини ключиці за її нижнього краю. Для пункції краще користуватися спеціальною голкою, має широкий просвіт і скошений під кутом 45° кінець. Шкіру проколюють на глибину до 5 мм під кутом 40° до ключиці і не менше 20° по відношенню до передньої грудної стінки. Після проникнення голки в просвіт вени (про що свідчить поява цівки венозної крові з просвіту голки) через просвіт голки у вену проводять провідник (волосінь), а голку витягують. По провіднику у вену вводять (нагвинчують) катетер. Провідник видаляється, а катетер міцно фіксують лейкопластиром до шкіри або одним швом. До периферичної кінця катетера під'єднують інфузійну систему з «крапельницею».
При недостатньо чіткому виконанні методики катетеризації підключичної вени можливий розвиток низки ускладнень, про які слід пам'ятати і бути готовими до їх ліквідації. До числа найбільш частих ускладнень слід віднести поранення купола плеври (при довільному зміщенні точки пункції або зміні кута нахилу голки) з подальшим розвитком пневмотораксу, прокол обох стінок вени (при форсованому просуванні голки на велику глибину) з травматизацією підключичної артерії, разволокнение венозної стінки (при користуванні погано заточеною голкою) з подальшим розвитком флеботромбоз на протязі.
Крім перелічених специфічних для пункції вени, слід перерахувати й інші загальні для внутрішньовенних трансфузій ускладнення.
1. Повітряна емболія, обумовлене недотриманням технічних правил інфузії.
2. Тромбоз або розрив вени, обумовлені грубим маніпулюванням, а також надмірно інтенсивно виконуваної інфузією. Уникнути цих ускладнень можна
за умови дбайливого поводження з посудиною та повного виключення з практики внутрішньовенних інфузій під надмірно підвищеним тиском.
3. Деякі автори до числа ускладнень відносять кровотеча з місця пункції або надрізу вени після вилучення з неї голки або катетера. Зазвичай ці кровотечі зупиняються після притиснення судини пальцем протягом 2-3 хвилин або накладення гнітючої пов'язки.
4. Перевантаження венозної системи і правого серця. Це ускладнення виникає при дуже інтенсивних інфузій у випадках, коли не враховується рівень венозного тиску реципієнта. Власний клінічний досвід переконав нас у тому, що внутрішньовенна інфузія може бути визнана безпечною, якщо вона виконується під тиском, що не перевищує 250 мм вод. ст. При високих показниках центрального венозного тиску (більше 250 мм вод. ст.), а також у випадках вираженої серцевої недостатності та застійних явищах у малому колі кровообігу від внутрішньовенних вливань великих кількостей рідини доцільно утриматися.
Ми у своїй практиці з метою попередження перевантаження венозної системи користуємося методом так званої якісної флеботонометрии: банку з
кров'ю або плазмозамінників встановлюється на такій висоті від хворого, щоб верхній рівень инфузируемого препарату перебував від заднього краю великого грудного м'яза (нульова точка) на відстані 25 див. У випадках, якщо венозний тиск у хворого нижче 250 мм вод. ст., кров і кровозамінник будуть надходити до відня безперешкодно. Причому, чим нижче венозний тиск, тим швидше буде здійснюватися інфузія. У випадках підвищення венозного тиску, у відповідності з законом про сполучених посудинах, швидкість введення почне сповільнюватися і, нарешті, якщо венозний тиск перевищить контрольну цифру (250 мм вод. ст.) - інфузія припиниться. Таким чином, метод якісної флеботонометрии не тільки виключає ймовірність перевантаження венозної системи, але і звільняє медичний персонал для деяких лікувальних заходів, наприклад вимірювання центрального венозного тиску. Щоб уникнути помилки, при припиненні інфузії слід тільки перевірити прохідність голки або катетера з тим, щоб виключити їх закупорку згустком крові.
При різного роду анатомічних пошкодженнях, кровотечах гематологічного та негематологического генезу, великих за обсягом хірургічних втручаннях, як правило, порушується цілісність венозних стінок. При цьому стає очевидним, що внутрішньовенна інфузія, що виконується через систему пошкоджених вен, може сприяти посиленню кровотечі, уповільнення венозного відтоку з пошкодженої анатомічної області, відриву ще несформировавшихся тромбів і т. д. Крім того, кров та плазмозамінники в цих умовах можуть виявитися в терапевтичному плані неефективними, а нерідко додаються до них лікарські та біологічні препарати не досягнуть регуляторних систем, так як разом з введеної трансфузійної середовищем можуть виливатися через пошкоджені судини назовні, тканини або природні порожнини організму.
Зі сказаного випливає, що при виборі вени для введення крові та плазмозамінників необхідно враховувати особливості венозної системи у зіставленні з топикой джерела кровотечі, травми або хірургічного втручання.
Для внутрішньовенних інфузій зазвичай використовують вени великого кола кровообігу (системи верхньої та нижньої порожнистих вен).
Оскільки анатомічної та функціональної кордоном між системами верхньої та нижньої порожнистих вен є діафрагма (так звані кавокавальные анастомози можна не брати до уваги), ми дотримуємося такого правила: при кровотечах, травмах та хірургічних втручаннях в анатомічних областях, розташованих вище діафрагми, для інфузій потрібно використовувати систему нижньої порожнистої вени, і, навпаки, якщо травма зареєстрована або передбачається операція в анатомічних областях, розташованих нижче діафрагми, - систему верхньої порожнистої вени.
Внутрішньовенні гемотрансфузії можуть виконуватися двома способами - прямим і непрямим.
Переливання крові прямим способом полягає в тому, що кров з допомогою спеціальної апаратури безпосередньо переливається з вени донора у вену реципієнта. Для виконання цієї операції донора і хворого укладають на паралельних столах таким чином, щоб їхні голови були повернуті в протилежні сторони. На розташовується між столами невеликий столик укладають руки донора і реципієнта. На середню третину плеча обом накладають еластичний джгут. Область ліктьового згину ретельно обробляють 70% винним спиртом. Після цього виконують венепункцію, голки приєднують до системи трубок, що йдуть від спеціального апарату, джгут із руки реципієнта знімається і починається «переливання крові від донора до хворого. Переваги прямого методу полягають у тому, що переливається хворому повноцінна свіжа кров без домішок будь-яких стабілізаторів. Крім того, при цьому немає потреби в запасах та зберігання консервованої донорської крові. Відомі технічні і організаційні труднощі призвели до того, що лише в останні роки, завдяки створенню якісної апаратури, цей метод став отримувати досить широке поширення.
Більш поширеним залишається непрямий спосіб переливання крові, при якому донорська кров заготовлюється і стабілізується завчасно і при необхідності переливається реципієнту.
Підготовка до непрямого переливання крові полягає в ретельній макроскопічної перевірці якості донорської крові, герметичності флакона, в якому вона зберігається, правильності оформлення його паспорта, визначення групи донора і реципієнта двома серіями сироваток та проведення проби на індивідуальну сумісність. Системи попередньо промитих і простерилізованих гумових трубок, що підключаються до флакону з консервованою кров'ю або плазмозамінників і ретельно заповнюються инфузатом до повного вигнання з їх просвіту повітря. Після цього приєднують кінець системи на голці (венепункція) і катетеру (катетеризація вени), що знаходиться у відні реципієнта.
Почавши переливання, обов'язково проводять триразову біологічну пробу.
