У літературі описані випадки тривалих і рясних кровотеч у хворих з гематологічними захворюваннями після видалення зубів, розкриття абсцесів, флегмон і гематом, видалення мигдалин, апендектомія, ампутації гомілки, резекції кишки та інших оперативних втручань (М. В. Дунье, 1938; А. В. Макаренко, 1941; Д. Д. Лавриненко, 1950; Ю. М. Дедерер, 1961; Біггс з співавт., 1968, і ін). У зв'язку із загрозою кровотечі багато хірурги уникають проводити оперативні втручання в осіб із захворюваннями крові, що змушує хворих іноді приховувати своє захворювання (гемофілія, хвороба Верльгофа та ін). Це нерідко веде до розвитку «несподіваних» кровотеч, які можуть закінчитися летально.
З 1965 по 1970 р. в гематологічній клініці Київського науково-дослідного інституту гематології та переливання крові була надана стоматологічна допомога (видалення зубів, розтин абсцесів та флегмон, зупинка кровотечі після видалення зубів, лікування слизової оболонки порожнини рота) 311 хворим із захворюваннями крові.
В залежності від основного захворювання хворих розподілили на групи. Найчисленнішу (I група - 95 осіб) склали хворі геморагічними діатезами. З них гемофілія була у 40 осіб, хвороба Верльгофа - у 28, симптоматична тромбоцитопенія - у 12, гипофибринемия - у 10, капіляротоксикоз - у 5. До II групи (55 осіб) були віднесені особи з анеміями: хронічними залізодефіцитними - 14, гіпо - і апластическими-41. Третя група включала хворих на поліцитемію (22 людини), IV - осіб з лімфогранулематозом (17 хворих), V - з мієломної хвороби (12 осіб), VI - з остеомиелосклерозом (11 хворих). Хворі гострим і підгострим лейкоз (45 осіб), а також хронічним лейкозом були віднесені відповідно до VII і VIII груп.
У хворих геморагічним діатезом у 77 випадках проведені операції видалення зубів, у 9 - розкриття абсцесів і флегмон, в 2 - пункції гайморових пазух, 31 - зупинка кровотечі після видалення зубів, у 34 - зупинки кровотеч з ясен після невеликих хірургічних втручань.
Всі втручання проводили паралельно зі спеціальною терапією або вона передувала оперативного втручання. Так, при гемофілії багаторазово переливали антигемофільних плазму і ОГ, що дозволяло підвищити вміст антигемофільного фактора і зберігати достатній рівень його як під час операції, так і в післяопераційному періоді.
Зуби, як правило, видаляли під місцевою анестезією з наступним накладенням тампона, змоченого гемофобином. В післяопераційному періоді хворим переливали кров або антигемофільних плазму за спеціальною схемою до повної організації кров'яного згустку.
В останні роки санацію порожнини рота у хворих на гемофілію проводимо амбулаторно після попередньої підготовки - переливання антигемофільних плазми 1-2 рази в день протягом 5-7 днів до видалення зубів і за 1-2 години до операції. Після екстракції хворих направляємо в гематологічне відділення для проведення гемотрансфузійних терапії.
Особливу небезпеку представляє розтин нагноівшіеся гематом, абсцесів та флегмон. Тому поряд з проведеної активної трансфузійної терапії ми вдавалися до пункції і відсмоктування гнійного ексудату з одночасним введенням в порожнину антибіотиків широкого спектру дії і лише в крайніх випадках виробляли розрізи. Подібна тактика лікування хворих з запальними процесами щелепно-лицевої області давала позитивні результати.
Не менш небезпечні видалення зубів, розкриття абсцесів і флегмон, а також кровотечі після видалення зубів і ясен при хворобі Верльгофа та симптоматичних тромбоцитопениях. Нами було виконано 27 операцій з видалення зубів, розкрито 5 абсцесів і флегмон, вироблено 16 зупинок кровотеч з ясен і 2 - після видалення зубів.
Підготовка цих хворих до операції складалася з двох-трьох переливань одногруппной свіжої крові (1-2 доби заготовки) або 60-100 мл тромбоцитной маси через день і за 1-2 години перед операцією.
Серед хворих геморагічним діатезом нерідко зустрічаються особи з пониженим вмістом фібриногену. За останні 3 роки нами у таких хворих вироблено 15 операцій з видалення зубів, 10 зупинок кровотеч після видалення зубів і 7 зупинок кровотеч з ясен, 2 пункції гайморових пазух і розтин остеогенної флегмони.
Передопераційна підготовка включала переливання 1,0 г фібриногену і Е-АКК по 100,0 мл щодня протягом 2-3 днів і більше до операції і за 1-1,5 години до видалення зуба під контролем вмісту фібриногену в крові. Призначали також сосудоукрепляющим засоби і вітаміни. Операції проводили при підвищенні кількості фібриногену до нормальних цифр. Видалення здійснювали під місцевою анестезією з накладенням швів з кетгуту на слизову оболонку і тампона з гемофобином. Після видалення зубів продовжували трансфузію фібриногену, Е-АКК і одногруппной крові з урахуванням рівня фібриногену до повного загоєння лунки.
До хірургічних втручань у хворих капіляротоксикоз необхідно підходити так само обережно, так як виникають кровотечі важко піддаються зупинці. Підготовка до видалення зубів полягала в тому, що хворим протягом 6-7 днів переливали одногруппную свежезаготовленную кров, Е-АКК, призначали засоби, які зміцнюють стінки судин.
Під нашим спостереженням знаходилося 22 хворих на поліцитемію, у яких в 10 випадках була проведена екстракція зубів, у 6 - зупинка кровотечі з ясен і 4 - з лунок видалених зубів. Незважаючи на велику кількість у крові тромбоцитів (400 000-2 000 000) і еритроцитів (6 000 000-8 000 000) до екстракції зубів та інших оперативних втручань у цих хворих потрібно підходити вкрай обережно, так як нерідко відзначаються кровотечі. Видалення зубів проводили на тлі лікування основного захворювання міелосаном, илифосом, кровопусканиями і т. д. Всередину давали вітаміни групи В і Р, рутин.
Кровотеча в момент видалення бувало досить інтенсивним, але з накладенням швів на слизову оболонку ясен в області видаленого зуба зменшувалася, аж до повної зупинки.
Хірургічні втручання проведені у всіх хворих на гіпо - та апластическими анеміями. У 27 осіб даної групи були періодонтіт і періостити, ускладнені флегмонами і абсцесами, у 14 осіб спостерігалися кровотечі з ясен, у 5 - з некротичних виразок на слизовій порожнини рота, у 3 - кровотечі після видалення зубів, 1 хворому зроблена пункція гайморової пазухи. Лікування хворих було комплексним: гемотрансфузії, вітаміни групи В і С, сосудоукрепляющим кошти, кортикостероїдні гормони. За 5-6 днів до видалення зуба кров вводили щодня або через день, призначали щоденно Е-АКК (по 100 мл).
За 1,5-2 години до видалення зубів переливали 250 мл антигемофільних плазми або свежезаготовленную кров. Після екстракції нерідко спостерігалися сильні кровотечі, які вдавалося зменшити шляхом накладання швів, накладення зверху тампона з гемофобином або шматочків окисленої целюлози. У наступні дні проводили гемотрансфузії крові, Е-АКК і антигемофільних плазми до повного заповнення лунки грануляційною тканиною. Загоєння лунок видалених зубів відбувалося довше, ніж у здорових осіб.
При гострих лейкозах будь-які операції небажані, тому що вони протікають у більшості випадків важко, з ускладненнями та кровотечами.
У 99 хворих на лейкоз у 39 випадках проведено видалення зубів, у 15 - розтин абсцесів та флегмон, в 2 - пункції гайморових пазух, в 30 - зупинка кровотеч з ясен і в 8 - кровотечі після видалення зубів.
Оперативне втручання проводили на фоні комплексної терапії антиметаболитами, кортикостероїдними гормонами, гематотрансфузиями, сосудоукрепляющими засобами, вітамінами і т. д. Після видалення зубів відзначалися сильні кровотечі, які після накладання швів на слизову ясен значно зменшувалися, але повністю не припинялися. Нерідко через 3 - 7 днів наставав відторгнення швів з некрозом слизової оболонки та освітою кровоточивих виразок. Періодично з цих виразок виникали сильні кровотечі, які важко зупинити. При зупинці таких кровотеч, на наш погляд, недоцільно застосовувати тампонади лунок різними пастами, найкраще накладати на кривавий ділянку або виразку тампон з гемофобином і Е АКК.
Абсцеси і флегмони, так само як і у хворих геморагічними діатезами, пунктировали з відсмоктуванням гною і введенням в порожнину антибіотиків. Якщо не наставало бажаного ефекту, вдавалися до розрізах.
У осіб з мієломної хворобою передопераційна підготовка, крім специфічної терапії, що включала трансфузії свіжої крові, Е-АКК, прийом вітамінів В, С, Р, К для підвищення активності системи згортання крові. Зупинка кровотеч у цих хворих нічим не відрізнялася від такої в осіб з геморагічними діатезами, виключалося лише накладення швів на слизову оболонку ясен.
Аналогічна підготовка перед хірургічним втручанням проводилася у хворих остеомиелосклерозом з тією лише різницею, що за 1 -1,5 години до видалення зубів хворим призначали трансфузію 200-250 мл одногруппной крові (1-2 доби заготовки) або плазми крові. У 3 випадках були зроблені екстракції зубів і в 2 - зупинки кровотеч. При зупинці кровотеч на слизову ясна накладали шви з кетгуту і зверху - тампон з гемофобином.
У хворих лімфогранулематозом в 5 випадках зроблені екстракції зубів і в 2 - зупинки кровотеч з ясен. Підготовка до видалення зубів зводилася до призначення всередину рутина, аскорбінової кислоти, вітамінів Р, К, Е-АКК, гемофобина за 4-5 днів до операції.
Під час екстракції виникали помірні кровотечі, які припиняли накладенням пов'язки з гемофобином або порошком Е-АКК. Кровотеч з-під кров'яного згустку майже не спостерігалося, однак загоєння відбувалося порівняно повільно.
Отримані дані свідчать про те, що можна видаляти зуби і виробляти інші хірургічні втручання в щелепно-лицьовій області у хворих з патологією крові. Вони повинні здійснюватися на фоні специфічної терапії, що включає і проведення курсу переливань крові та її компонентів.
І все ж слід зазначити, що хворі з захворюваннями системи крові потребують ретельного спостереження лікаря-стоматолога, який повинен своєчасно санувати порожнину рота і не допускати розвитку захворювань, які потребують хірургічного втручання.
