Одне з важливих місць в арсеналі засобів боротьби з порушеннями функції зовнішнього дихання займає трахеостомія, широко застосовується в реаниматологической практиці.
Показання до виконання трахеостомії і трахеотомії досить повно перелічені в рекомендаціях Всесоюзного симпозіуму з актуальних питань трахеостомії і трахеотомії (Москва, 1976).
1. Стенозуючий ларинготрахеобронхіт III і IV ступеня через 1-2 дні безуспішного лікування при назотрахеальной інтубації,
2. Сторонні тіла трахеї при неможливості їх видалення під час прямої ларингоскопії або верхній трахеобронхоскопіі.
3. При дренуванні дихальних шляхів у хворих з порушенням акта відкашлювання.
4. У випадках свідомо тривалої (більше 5 діб) штучної вентиляції легенів.
5. При рубцевих стенозах і пухлинах гортані при неможливості виконання радикальних операцій.
6. При травмах гортані і трахеї з порушеннями зовнішнього дихання.
7. При черепно-мозковій травмі з необхідністю систематичного дренування трахеобронхіального дерева або тривалої штучної вентиляції легенів.
До перерахованого переліком показань до трахеотомії і трахеостомії стосовно до особливостей травматологічної реанімації можна додати такі: 1) великі поранення з пошкодженням лицьового скелета; 2) опіки верхніх дихальних шляхів.
Говорячи про трахеотомії, слід відзначити її переваги перед інтубацією трахеї:
- полегшення проведення штучної вентиляції легенів;
- полегшення санації та туалету трахеобронхіального дерева;
- запобігання аспірації шлункового вмісту;
- зменшення так званого мертвого простору на 30-40%.
Поряд з цим трахеотомії властиві серйозні недоліки, пов'язані з підвищенням ризику інфекційних ускладнень, необхідністю постійного ретельного догляду за трахеостомою і ймовірністю виникнення ускладнень під час виконання цієї операції (травма стравоходу, кровотеча, гострий стеноз трахеї та ін).
Догляд за трахеостомою, крім постійного видалення трахеобронхіального секрету, полягає в активній профілактиці гнійного трахеобронхіту, мацерації шкіри, вторинного інфікування м'яких тканин навколо післяопераційної рани і т. п. Це досягається регулярним проведенням наступного комплексу заходів:
1. Хворих з трахеостомою необхідно утримувати в приміщенні з підвищеною вологістю повітря. Для цієї мети встановлюється спеціальний зволожувач. Підвищена вологість повітря в літній час може бути досягнута розвішуванням мокрих простирадл, а взимку - сушінням їх на радіаторах парового або водяного опалення;
2. Крім регулярного промивання дихальних шляхів розчинами фурациліну, новокаїну, використання протеолітичних ферментів, необхідно періодично проводити інгаляції з антибіотиками і лужно-олійними сумішами;
3. Шкіру навколо трахеостоми слід систематично ретельно осушивать і змащувати цинковою маззю або пастою Лассара;
4. До трахеостоме потрібно ставитися як до абсолютно стерильній рані - проводити маніпуляції тільки ретельно обробленими руками, прокип'яченими інструментами, дренажними трубками і розчинами. При перев'язках користуватися тільки стерильним перев'язочним матеріалом і заборонити роботу без марлевих масок і спеціальних халатів;
5. У палаті, де знаходиться хворий з трахеостомою, доцільно періодично проводити санацію повітря ультрафіолетовим опроміненням;
6. З такими хворими необхідно регулярно займатися активною дихальною гімнастикою і по можливості забезпечувати їм руховий режим.
Слід пам'ятати, що сама операція і трахеостомічна канюля далеко не байдужі для дихальних шляхів. Вже через 2-3 год після накладання трахеостоми на слизовій оболонці навколо трахеостомического отвори з'являється пояс пухкого фібринозного нальоту. У деяких випадках цей наліт поширюється на слизову оболонку гортані, надгортанник і вниз аж до біфуркації трахеї і навіть головних бронхів. Безпосередньо навколо канюлі дуже швидко (за кілька годин) розвивається некротична зона, набряк тканин, гіперемія, лейкоцитарна інфільтрація.
У більш пізні терміни виявляються ерозії або (значно рідше) глибокі виразки. На 5-7-му добу настає метаплазія призматичного епітелію в багатошаровий плоский.
Все це свідчить про те, що зміст канюлі в просвіті трахеї для хворого далеко не байдуже. Тому виникає питання не тільки про строгі показання до трахеостомії, але і про найбільш раціональних термінах видалення канюлі (деканулирования). Ми у своїй практичній діяльності дотримуємося наступного правила: якщо протягом
1-2 доби після операції дихання потерпілого залишається в межах норми і немає загрози рецидиву дихальної недостатності, канюлю слід видаляти.
Серйозні зміни в тканинах, що оточують трахеостому, свідчать також про те, що у випадках, коли штучна вентиляція легенів імовірно необхідна на порівняно короткий термін (до 24 год), трахеостомія повинна і може бути замінена інтубацією.
Ці ж міркування спонукали нас відмовитися від так званих профілактичних трахеотомий. Наявність у відділенні готових стерильних хірургічних наборів, систем для анестезії, інтубації та промивання дихальних шляхів, а також достатня підготовленість чергового персоналу дають можливість вдаватися до трахеотомії тільки за суворими показаннями, так як при всіх цих достоїнствах її слід розглядати як одну з крайніх заходів реанімаційного посібники, здійснюються тільки у тих випадках, коли інші методи і засоби виявляються неефективними або недоступними.
