Найменший ризик і кращі результати виходять при трьохетапної операції. Перший етап (найголовніший) - переміщення кишкової петлі до шиї. Інтубаційної наркоз закисом азоту з релаксантами. Черевну порожнину розтинають верхнесрединным розрізом.
Худу кишку перетинають на 15-ч 20 см нижче зв'язки Трейча, попередньо перев'язавши і перерізавши 2-ю і 3-ю (від цієї зв'язки) кишкові гілки верхньої брижової артерії та супутні вени, зберігаючи першу гілку і первинні аркади брижі. Відвідний кінець кишки зашивають наглухо. Якщо його мобілізація (навіть після додаткової перев'язки 4-ї гілки) не забезпечить переміщення до рівня шиї, застосовують спосіб Б. А. Петрова і Р. Хундадзе: корінь брижі тонкої кишки відшаровують від заочеревинної клітковини і переміщують догори з усім тонким кишечником. Домігшись достатньої мобілізації, відновлюють прохідність зі шлунка в кишечник, з'єднавши Y-образним анастомозом приводить кінець кишки з відвідним в тій його частині, яка не переміщається з черевної порожнини. Мобилизованную ж петлю проводять на шию антеторакально (під шкірою) або загрудинно. Підшкірне проведення безпечніше тим більше, коли не вдається виділити довгу петлю кишки. Канал під шкірою прокладають спеціальними розширювачами С. С. Юдіна (рис. 60) до медіального краю лівого грудино-ключично-сосковий м'яз. Тут, не розрізаючи шкіри, фіксують кишку, проведену за нитку через канал.
Якщо в найближчі 2-3 дні кінець трансплантата некротизується, що викликає запальні явища на шиї, то роблять розріз шкіри, видаляють омертвілий ділянку кишки, а вцілілий кінець вшивають в шкірну рану, утворюючи стому.
Рис. 60. Розширювачі Юдіна для проведення підшкірного каналу.
Загрудинний шлях прокладають спершу знизу обережним розшаруванням клітковини переднього середостіння з раздвиганием плевральних синусів, потім зверху через розріз по передньому краю лівого грудино-ключично-сосковий м'язи з розтином глибокої фасції шиї також переважно тупим шляхом. Кишку протягують догори за нитку. Перемістити в переднє середостіння можна тільки кишку достатньої довжини і з хорошим кровопостачанням. У сумнівних випадках краще укласти її під шкірою.
Одно - або навіть двостороння поранення плеври не небезпечно, якщо його вчасно виявити (екстреної рентгенографією) і в кінці операції відсмоктати повітря з плеври. Небезпечніше втягування стінки кишки в розрив плеври, що загрожує омертвінням цієї ділянки.
Якщо отвір в плеврі велике і розташований не дуже високо, слід спробувати зшити його. При підозрі на некроз трансплантата у загрудинному просторі рану на шиї відкривають, кишку, яка потемніла і стала тьмяною, негайно вилучають із середостіння, резецирують омертвілий кінець і укладають під шкірою.
Другий етап - з'єднання кишки з стравоходом - виробляють через 4-7 діб (в залежності від стану хворого) під интубационным наркозом. Знімають шви з шкірної рани на шиї (при загрудинної пластику) або роблять розріз шкіри над кишкою (при антеторакальном П.). До стравоходу підходять, відтягуючи грудино-ключично-соскову м'яз назовні, а ліву частку щитовидної залози - до середньої лінії. Перев'язують нижню щитоподібну артерію. В П. заздалегідь вводять буж. Всіляко слід уникати пошкодження поворотного нерва. Накладають анастомоз бік у бік або кінець кишки в бік П. Можна перетнути П. на шиї і нижній кінець його зашити дворядним швом (кетгут, шовк), але це припустиме лише у випадках, коли зберігається хоча б невелика прохідність П. нижче місця перетину і можлива евакуація слизу з решти рубцево звуженого стравоходу в шлунок.
При недостатній довжині кишки або рубцево зміненому П. накладають кишкову стому (якщо вона не накладена раніше) і бічний щілиноподібний стравохідний свищ вище кишкового. Після остаточного сформування тієї та іншої стоми їх з'єднують шкірної трубкою. Складніше закінчити другий етап пластики при опіку горла та початкової частини стравоходу, особливо коли хворому в перші дні після опіку була накладена трахеостома. Рідко вдається з'єднати кишку з глоткою, навіть виводячи трансплантат дуже високо на шию, що ризиковано. Доводиться формувати фарингостому зліва, для чого видаляють подчелюстную залозу і великий ріг під'язикової кістки. Стінку глотки розкривають на рівні надгортанника і підшивають слизову оболонку її до країв шкіри. Пізніше фарингостому з'єднують з кишковою стомой шляхом шкірної пластики.
Третій етап - з'єднання кишки з шлунком. Повністю домігшись зрощення П. з кишкою на шиї, розкривають черевну порожнину, перетинають кишку, заменившую П. вище Y-образного анастомозу, проксимальний кінець з'єднують з шлунком, а дистальний зашивають наглухо.
Якщо при першому етапі операції виведення кишки під шкірою до шиї зустрічає великі труднощі або призводить до некрозу кінця трансплантата на великому протязі, то доводиться накладати кишкову стому на грудях, на рівні сосків або трохи вище, а потім, почекавши 1 -1,5 місяця, виробляти реконструктивну операцію за методом Б. А. Петрова і Р. Хундадзе. Починають з розкриття підшкірного каналу і обережного виділення кишки з нього. Іноді цього втручання буває достатньо, щоб дотягнути кишку до шиї. В іншому випадку розкривають черевну порожнину, звільняють кишкові петлі від спайок, переміщують Y-подібний анастомоз, перев'язавши ще одну посудину брижі, або додають мобілізацію її кореня, якщо вона не була зроблена раніше. Так вдається перемістити кінець трансплантата вище ключиці, уникнувши створення довгою шкірної трубки (надставки) між кишкової та стравохідною стомами. Використовуючи такий варіант реконструктивної операції, не варто в перший етап домагатися обов'язково доведення петлі тонкої кишки до шиї, так як це може спричинити її некроз.
Створення внутриплеврального обвідного штучного стравоходу можливо лише при низькому стенозі П., коли прохідна його верхня (грудна) частину. При цій операції не потрібно довгій петлі кишки, що спрощує завдання. Профільної рентгенограмой з самої широкої металевої оливою, введеної в стравохід, заздалегідь точно встановлюють кордон стенозу. При низьких стенозах кишку проводять в ліву плевральну порожнину через діафрагму, розсікаючи її ліву ніжку. Наклавши співустя з шлунком, зашивають живіт, проводять торакотомію і накладають стравохідно-кишковий анастомоз бік у бік. Краї отвору в діафрагмі підшивають до кишці.
При більш високих стенозах (вище рівня VII грудного хребця) таку ж операцію проводять через праву діафрагму в правій плевральній порожнині. Вище IV грудного хребця внутриплевральный анастомоз нездійсненний. Потрібно мати на увазі, що внутриплевральный метод проведення кишки дає відносно більш високу операційну летальність.
