Під селективної протеїнурією розуміється здатність пошкодженого клубочкового фільтра пропускати білкові молекули в залежності від розмірів, тобто за молекулярною вагою. Якщо виходити з такого визначення, то селективність повинна бути показником ступеня пошкодження ниркового клубочкового фільтра і може мати діагностичне і прогностичне значення. Це питання було предметом серйозного вивчення протягом останніх років, хоча ще Longsworth і Mclnnes (1940) шляхом вільного електрофорезу сироватки і сечі у двох випадках ліпоїдного нефрозу виявили, що склад білків сечі і сироватки є дзеркальним відображенням один одного (високий рівень альбумінів у сечі і низький - у сироватці; наростання вмісту α2-глобулінів у сироватці і відсутність їх в сечі). Високомолекулярні білки - α2 - і ү-глобуліни - в сечі відсутні. Такий тип уропротеинограммы був названий нефротичним і вважається типовим для селективної протеїнурії. У той же час при гломерулонефритах селективність значно знижувалася, в сечу надходили і ү-глобуліни, а протеинограмма сечі починала нагадувати протеинограмму сироватки. Такий тип протеинограммы називається нефритическим, або сироватковим.
Moeller і Steger (1955) показали, що у всіх випадках дегенеративних запальних хвороб нирок частка α1-глобуліну в сироватці завжди менше, ніж частка α2-глобуліну. В сечі зазвичай є зворотні співвідношення.
Дуже важливою є розробка питання про те, як визначати селективність протеїнурії і проникність нирки для білка. Bing запропонував для попереднього орієнтування користуватися відношенням [% альбумінів у сечі]/[% альбумінів у плазмі]. У тому випадку, якщо цей індекс (названий індексом ниркової проникності) перевищує 2, то він характерний для нефрозу, в той час як показник менший, ніж 2, типовий для нефриту. Однак цей показник при перевірці виявився явно недостатнім. Так, в одному з спостерігалися Д. Б. Цыкиным в нашій клініці випадків амілоїдозу нирок з вираженим нефротичним синдромом індекс Binga не перевищував 1. Luetscher (1940) встановив, що альбумін-глобуліновий коефіцієнт у сечі при патологічній протеїнурії більше, ніж в нормі, але при нефротичному синдромі він завжди вище, ніж при термінальному нефриті», з властивим йому значним виділенням всіх глобулінів. Однак Wolvius і Verschure (1957), вимірявши загальний кліренс глобулінів і кліренс альбумінів, не змогли відзначити патогномонічних для окремих захворювань знахідок, хоча деяка різниця і мала місце.
Так, відношення глобулін/альбумін колишнє при нефротичному синдромі
рівним 0,1-0,2, у міру розвитку уремії підвищувався до 0,3-0,4. Більш точна проба селективності ниркової протеїнурії описана Blainey і співавт. (1960). Їх метод полягає в тому, що по вертикальній осі наносять результати визначення кліренсу білків у міру наростання молекулярного ваги, виражені у відсотках до кліренсу сидерофилина (відкладаються логарифмічні значення показників). По горизонтальній осі наносяться логарифми молекулярних ваг тих же білків (α1-кислого кликопротеина, альбуміну, сидерофилина, ү2-імуноглобуліну, үА, α2-макроглобуліну). Кут нахилу кривої до горизонталі визначає селективність протеїнурії. Joachim (1964, - цит. за Schultze, Haremans, 1966) в цьому відношенні розділив всіх хворих на групи: висока селективність - кут 67°; середня - кути 63-67°, низька - менше 62°. У випадках з кутом 54° селективність була найменшою (рис. 1).
Рис. 1. Селективність виділення білків (Fα2 і Sα2) з сечею за визначенням відношення їх клиренсов (Cl) до кліренсу сидерофилина (βс).
По горизонталі - логарифми молекулярних ваг білків; по вертикалі - логарифм відносини кліренсу білка до кліренсу сидерофилина.
Зіставлення протеинограмм сироватки і сечі повинно проводитися з відомою обережністю у зв'язку з тим, що білкова дзеркало крові відображає не тільки вимивання сироваткових білків через нирковий фільтр, але і ті зміни, які властиві самому захворювання. У гострій фазі хвороби в сироватці з'являються серомукоїд і глікопротеїни (обох α-фракцій), а при підгострому та субхроническом протязі також наростає і зміст ү-глобулінів (Heremans з співавт., 1960). Крім того, при зіставленні білків сироватки і сечі слід пам'ятати, що, хоча при нефротичному синдромі (Cleve і співавт., 1957) в крові немає білків, відмінних від спостерігаються у здорових осіб, все ж базальна мембрана може надавати особливо активну ферментативне дію на що проходять через неї білки (при амилоидном нефрозі це описано Vaux, Gyr і Hermann, 1962).
Відому цінність представляє динамічне вивчення кліренсу специфічних білків, з яких спеціально вивчалися сидерофилин (трансферрин), гаптоглобин і гемоглобін. Вище вже зазначалося, що кліренс сидерофилина широко застосовується як стандарт, по відношенню до якого проводиться порівняння з виділенням інших білків. Що стосується гаптоглобинурии, то треба мати на увазі, що гаптоглобин є не тільки специфічним протеїном, але і тим білок, вміст якого в сироватці збільшується в гостру фазу захворювань і може служити тестом загострення (активності) останніх.
Вказані методи з усіма застереженнями дозволяють з певною точністю характеризувати стан ниркового фільтра і протеинограммы сироватки. Ми маємо в своєму розпорядженні в даний час даними, отриманими у керованій нами клініці Д. Б. Цыкиным і М. М. Щербою, які модифікували запропонований у 1955 р. Smithies метод електрофорезу білків у крохмальному гелі.
Застосовувався розчинний крохмаль промислового виробництва, з якого готувався 18% гель на боратному буфері з рН 8,6, іонною силою - 0,3. Електрофорез проводили при напрузі 13 в/см довжини гелю протягом 3,5 ч. Забарвлення протеинограмм проводилася бромфеноловым синім, а обробка результатів - за допомогою фотоденситометра.
На рис. 1 наводяться дані визначення кліренсу різних білків по відношенню до кліренсу сидерофилина у трьох хворих нефротичним синдромом з різним ступенем селективності.
Рис. 2. Протеинограммы сечі і сироватки хворий Б.
Діагноз: нефротичний синдром. Амілоїдоз. Рда - преальбумин; А - альбумін; PsA - постальбумины; Fα2 - швидкі α2-глобуліни; βc - сидерофилин; Hp - гаптоглобины; sα2 - повільний α2-глобулін; βlp - β - ліпопротеїн; ү - ү-глобуліни.
Хвора Б., 30 років. Діагноз: амілоїдоз нирок, нефротичний синдром. Поступила в клініку 7/11 1967 р. зі скаргами на слабкість, набряки обличчя, спрагу. У травні 1955 р., після катару верхніх дихальних шляхів, помітила набряки ніг; при аналізі сечі була виявлена протеїнурія до 6,6‰. Після тривалої госпіталізації набряки зменшилися, але протеїнурія в межах 3,3‰ залишалася. Потім знову з'явилися набряки і залишалися помірними до надходження в клініку. ПЕКЛО не підвищувався. З 1958 р. хвора страждає гіпохромній залізодефіцитною анемією неясного походження. У хворої при надходженні виявлено збільшення печінки (щільний край пальпировался, виступаючи на 6 см) і селезінки (виступала на 3 см). Зміни з боку органів грудної клітки не відзначалися. Дослідження крові:
ер. - 2 990 000; Hb. - 52 од.; л. - 7500; е. - 7,5; б. - 1,5; п. - 1; с. - 56,5; лімф. - 23,5; мої. - 6; ретикул. - 2; РОЕ - 73 мм/год. Проба з конгорот (двічі) - різко позитивна. Дослідження кісткового мозку 10/II - пригнічення эритробластического паростка з затримкою дозрівання. Зміни сечі: добова втрата білка 15,0-24,0-12,0-18,7 г (при діурезі від 1000 до 1800 мл). В одній порції - білка 23,1‰, л. - 12-30 в п/зр.; еритроцити змінені, поодинокі в препараті; циліндри жирові поодинокі в п/зр.; зернисті - 0-2 в п/зр.; фляки - поодинокі в п/зр. Залишковий азот - 36 мг%. Вміст заліза - 6,5ү%. Коливання питомої ваги за Зимницьким - 1015-1020. Натрій в сироватці - 141 мекв/л, калій - 5 мекв!л. Дослідження шлунково-кишкового тракту змін не виявило. Рентгеноскопія (включаючи томографію) органів грудної клітки - без відхилень від норми. Реакції Манту в розведенні 10-6, 10-5 і 10-4 негативні (10-4 - слабо позитивна).
Таким чином, не вдалося встановити причину розвитку у хворої амілоїдозу печінки, нирок і селезінки.
Вироблена протеинограмма сироватки і сечі встановила (рис. 2), що відбувається виділення не тільки дрібно-, але і великомолекулярних білкових фракцій. На рис. 1 показано зменшення кліренсу виділяється білка в міру наростання його молекулярного ваги. Однак мала селективність протеїнурії визначається проходженням і досить високим кліренсом високомолекулярних білків (< = 57°).
Іншим прикладом неселективною протеїнурії є історія хвороби хворого М.
Хворий М., 23 років. Поступив в клініку 10/II 1967 р. Хворий з червня 1966 року, коли з'явилися раптово отекb на гомілках. Потім, 21 червня, піднялася температура і набряки збільшилися. Температура після початку лікування (пеніцилін, преднізолон, сечогінні) впала через 2 дні. Набряки зменшилися, але в сечі було 3,3‰ білка. У вересні знову підйом температури і збільшення набряків. Вага тіла збільшився з 78 до 96 кг, в сечі білка до 66‰. З'явилися різка слабкість, задишка. В минулому - малярія в 8 років. Хронічних інтоксикацій немає. У клініку поступив з пастозністю всього тіла, особливо на стегнах і животі. ПЕКЛО 130-120/70-85 мм рт. ст. Аналізи сечі: білок - 6,6 - 33‰, лейкоцити - до 80 в п/зр., еритроцити - від 18 в п/зр. до густо покривають всі п/зр., циліндри гіалінові - до 4, зернисті - до 7, воскоподібні - поодинокі в п/зр.
Аналізи крові: Hb. - 67-43 од.; ер. - 3 000-2 500 060 000; л. - 9200; б. - 1; е - 2; п. - 5; с. - 63; лімф. - 23; мон. - 3; ретикул. - 2; РОЕ - 78-60 мм в 1 ч.
Добова втрата білка: 16,25-16,8 р. Діурез - 500 мл Залишковий азот - 43,9-24,5 мг%. Креатинін крові - 4,5-2,5 мг%. Холестерин - 487-120 мг%. ЕКГ-ознаки дифузних змін міокарда. Очне дно в нормі. Проба Зимницьким: денний діурез - 960 мл, нічний - 690 мл. Уд. вага - 1015-1018. При інфузійній пієлографії і томограмах контурируется ліва нирка 7X14,5 см, праве - невизначена. Через 40 хв після закінчення введення контрасту заповнені обидві миски звичайних розмірів. Клітини LE не виявлені. Трансаминаза (глютопировиноградная) - 12,5 од. Натрію в сироватці крові - 148 мекв/л; калію в сироватці крові - 7,15 мекв/л Білірубін - 0,2 мг%. Лікування: гіпотіазид, альдактон, вікасол, гемостимулин, вітаміни, пеніцилін, левоміцетин, прегпин, хлористий кальцій, поливинол, 2-амінокапронова кислота, еритроцитарна маса. Лікування виявилося малоефективним, та при наростаючій картині ниркової недостатності хворий помер. Діагноз дифузного гломерулонефриту з прогресуючим перебігом був підтверджений на аутопсії.
Неселективность протеїнурії і різка диспротеїнемія добре доводяться рис. 1 і 3, де видно, що кут нахилу кривої невеликий, складаючи 55°, а в сечі з'являються крупномолекулярные білки сироватки.
Рис. 3. Протеинограммы сечі і сироватки хворого М.
Діагноз: хронічний гломерулонефрит із прогресуючим перебігом. Нефротичний синдром. Позначення ті ж, що і на рис. 2.
Діагностичне і терапевтичне значення селективної протеїнурії щодо ряду окремих захворювань до цього часу не цілком зрозуміло, хоча і є перспективним. Так, у 1958 р. в клініці М. С. Вовси, вивчаючи за допомогою методу електрофорезу на папері білкові фракції крові та сечі, Я. П. Цаленчук виявив при амилоидно-липоидном нефрозі значне підвищення вмісту β - і ү-глобулінових фракцій у сечі. У 1965 р. М. А. Адо провела допомогою методу електрофорезу на папері порівняльне вивчення вмісту білків і глікопротеїнів сироватки крові і сечі при нефротичному синдромі різної етіології (хронічний нефрит, системна червона вовчанка, амілоїдоз). При амілоїдозі і вовчакового нефрит в сечі спостерігалося найбільш високий вміст ү-глобулінів. Крім того, при системному червоному вовчаку у сечі спостерігалась велика кількість а2-глобуліну. Вміст α1 - та β-глобулінів було однаковим у всіх хворих. Вивчення глікопротеїнів дозволило більш детально охарактеризувати властивості фракцій сечі.
Висновок про діагностичної цінності селективної протеїнурії ґрунтується головним чином на зіставленні отриманих даних з гістологічною картиною хвороби, яка характеризується за результатами біопсії, і з ефективністю стероїдної терапії. Так, Blainey і співавтори (1960), зіставивши селективність протеїнурії з гістологічною картиною, вказують, що при найбільш важкій формі поразки (мембранозный гломерулонефрит) зазначається найменша селективність, в той час як при «мінімальні зміни в клубочках селективність найбільша. Joachim і співавтори (1964) обстежували 21 хворого і встановили, що ефективність стероїдної терапії залежить від селективності протеїнурії; остання знижується по мірі наростання залишкового азоту. На підставі зіставлення селективної протеїнурії зі станом парціальних функцій нирок автори висловлюють припущення про те, що якщо у дорослого з нефротичним синдромом підвищення вмісту залишкового азоту і зниження кліренсу інуліну не дають підстави очікувати ефективності від стероїдної терапії, то і при незмінених показниках це передбачення має робитися з великою обережністю.
Cameron і Wihite (1965), обстеживши 28 дітей і дорослих з нефротичним синдромом, встановили, що: 1) у всіх хворих у віці від 2 до 73 років є чіткий зв'язок, виявлена при математичній обробці між логарифмом кліренсу білка і логарифмом молекулярного ваги білка, виявленого в сечі; 2) «сліпе» зіставлення селективної протеїнурії з гістологічними даними показало, що селективність знижується по мірі наростання тяжкості ураження клубочків; 3) селективна протеїнурія не змінюється протягом багатьох місяців не спонтанно, під впливом стероїдів і не залежить від віку хворих і давності захворювання.
Дослідження останніх років у своїй більшості підтверджують цю точку зору. Так, Cameron (1966) обстежив 126 хворих, що давали більше 2,6 г білка в добу; у 87 з них дані біопсії і результатів стероїдної терапії зіставлені зі ступенем селективності протеїнурії. Автор встановив, що селективна протеїнурія не корелює з добової втратою білка. Найбільш висока селективність відзначалася при нормальному або майже нормальному гістологічному будові клубочка, в той час як при найбільших змінах вона мінімальна. Ні у одного з хворих з неселективною протеїнурією не були отримані хороші результати після курсового лікування стероїдами. На цій підставі автор почав користуватися селективної протеїнурією як критерієм відбору хворих для лікування імунодепресантами. Враховуючи, що у хворих з протеїнурією більше 2 г/добу селективна протеїнурія корелює з різними гістологічними типами нефриту, клінічним результатом та ефектом терапії, Cameron приходить до висновку, що вона дає таку ж інформацію про тяжкість процесу, як і біопсія. Намагаючись спростити клінічне застосування методу, Cameron і Blaudford (1966) скористалися пропозицією Soothill визначати кліренс лише двох білків з малим (трансферин) і великим (ү7Sү-глобулін) молекулярною вагою. Обстеживши 134 хворих з нефротичним синдромом на ґрунті гломерулонефриту (доведеного біопсією), вони підкреслюють, що протеїнурія зберігає селективний характер протягом довгого часу, незалежно від ремісії, терапії стероїдами і імунодепресантами, а селективність виявляється найменшою при ураженні базальної мембрани.
На високу селективність протеїнурії при мінімальних гістологічних зміни вказують і Vere, і Waldruck (1966), обстежили 6 дорослих хворих з нефротичним синдромом, де стероїдна терапія мала хороший клінічний ефект, не вплинувши на селективність виділення білка. Цікаво спостереження Mac-Lean і Robson (1966) про те, що неселективная протеїнурія може бути і при ішемічній ниркової недостатності з канальцевым некрозом.
Однак поряд з цим зустрічаються роботи, автори яких не надають селективної протеїнурії великого значення. Так, в 1966 р. Barcelo і Pollak, обстеживши 15 хворих, не знайшли будь-якої залежності між гістологічними змінами і характером протеїнурії. Відзначаючи рідкість появи в сечі високомолекулярних білків навіть у випадках значного потовщення базальної мембрани, автори водночас вказують на велику варіабельність кліренсу низькомолекулярних білків. Тим не менш, висновок про відсутність якої-небудь цінності селективної протеїнурії для діагнозу і прогнозу, може бути, пов'язаний з тим, що автори спостерігали хворих, у яких протеїнурія була не настільки виражена, а методи концентрування сечі були недостатньо досконалими. Разом з тим Meriel з співр. (1962) прийшли до висновку, що всі знайдені при біопсії морфологічні зміни не є виразом має місце підвищеної проникності для білків; тому центр проблеми протеїнурії при нефротичному синдромі лежить не в анатомічних, а в патофізіологічних причини підвищення проникності ниркового фільтру, тобто базальної мембрани.
Відома кореляція між морфологічними змінами та селективністю відзначена М. С. Ігнатової і співавт. (1969). Д. В. Цыкин і В. К. Клемина в нашій клініці, обстеживши 39 хворих гломерулонефритом, встановили відповідність між ступенем ураження базальної мембрани і кутом селективності, обчисленим за клиренсам двох білків - альбуміну і гаптоглобіну.
