Операція носить назву резекції верхівки кореня тому, що одним з моментів цього втручання є видалення верхівки кореня. Насправді основна мета такої операції полягає в усуненні околоверхушечного грануляційного вогнища, що виникає при хронічному періодонтиті. Тому цю операцію правильніше називати гранулемэктомией.
Показання до гранулемэктомии з приводу хронічного періодонтиту та його наслідків сильно звузилися завдяки методиці лікування хронічних запальних періапікальних процесів з допомогою обтурації кореневого каналу пломбувальним матеріалом і введення його з лікувальною метою околоверхушечную область. У рідкісних випадках гранулемэктомию виробляють і гострому періодонтиті, коли потрібно у що б то не стало уникнути видалення зуба, а можливість лікування через кореневий канал виключена з-за наявності в каналі твердого пломбувального матеріалу, штифта штучного зуба, або стороннього тіла начебто зламаного пульпэкстрактора. Сюди ж відносяться випадки непрохідності кореневих каналів внаслідок їх викривлень. Верхівки знаходяться в порожнині кісти коренів зубів також резецирують.
Гранулемэктомия є операцією, що дозволяє зберегти зуб за відсутності великих руйнувань патологічним процесом околоверхушечного ділянки альвеоли і її краю в області резецируемого зуба. Розмір цих руйнувань встановлюють за допомогою рентгенівського знімка. При руйнуванні альвеоли околоверхушечным процесом, більш ніж на одну третину довжини кореня резекція верхівки кореня протипоказана, так як резецированный зуб у цих випадках недостатньо добре укріплений в альвеоле. Якщо краю альвеоли зруйновані в результаті пародонтозу, резекція верхівки кореня показана тільки при I ступеня атрофії альвеолярного краю.
При поєднанні околоверхушечного і крайового процесів необхідно ретельно зважити показання до резекції верхівки кореня. Значно ширше, незважаючи на великі руйнування кістки, можна робити резекцію верхівки кореня при підготовці зуба до незнімних зубопротезуванню. У цих випадках незнімний протез, укріплений на міцно сидять в альвеоле сусідніх зубах, грає для резецированного зуба роль фіксує шини.
Перед операцією зуб піддають обробці і пломбування. У деяких випадках зуб доводиться пломбувати в процесі операції через коронку, або з боку операційної рани через куксу кореня.
В якості пломбувального матеріалу краще всього застосовувати фосфат-цемент. Після розширення і ретельної дезінфекції каналу в нього вводять рідкий цемент, з тим щоб він по можливості проник за верхівку кореня. Для отримання кращих результатів пломбування в кореневий канал до затвердіння цементу вводять іноді металевий штифт. У деяких випадках зручно провести пломбування каналу в період між ін'єкцією знеболювальною рідини і настанням анестезії.
Пломбування каналу під час операції через коронку зуба забезпечує контроль за проштовхуванням пломбувального матеріалу за верхівку кореня, але подовжує операцію. При пломбуванні амальгамою кукси кореня після видалення верхівки канал кореня розширюють зі сторони рани маленьким бором у вигляді зворотного конуса приблизно на 2-3 мм в глибину, після чого утворену порожнину пломбування амальгамою. Рану в цей час ретельно осушують марлевими серветками. Технічно цей метод пломбування досить складний, так як операційне поле заливається кров'ю. Результати при такому методі найгірші: амальгама часто випадає з приготовленої в корені порожнини, в результаті чого після операції з'являється ясенної свищ.
На рентгенограмі така випала в операційну порожнину металева пломба нагадує дробинку або дрібний осколок кулі. У деяких випадках пломбування кореня амальгамою через рану представляє єдину можливість ізолювати канал, наприклад, при наявності в гирлі каналу твердого пломбувального матеріалу, штифта штучного зуба і т. д.
Операція складається з ряду послідовних прийомів: 1) розріз десни і освіта слизисто-надкостнічного клаптя; 2) трепанація стінки альвеолярного відростка для оголення верхівки кореня; 3) резекція кореня і вишкрібання грануляційного вогнища; 4) накладення швів.
Після того як хворий відповідним чином підготовлений до операції, тупими гачками відтягують губу або щоку і приступають до анестезії. При резекції верхівки кореня на верхній щелепі, рекомендуються провідникове знеболювання у підочноямкового отвору або бугра верхньої щелепи в поєднанні з інфільтраційної анестезією для знекровлення операційного поля. У деяких випадках достатньо знеболювання зубного нервового сплетення. Для проведення резекції верхівки кореня на нижній щелепі слід користуватися мандибулярной анестезією в комбінації з інфільтраційної. З метою освіти слизисто-надкостнічного клаптя запропоновано кілька видів розрізів. Найбільш уживаним і зручним є дугоподібний розріз по Парчу (рис. 36).
При резекції верхівок коренів нижніх премолярів слід робити розріз на рівні середньої частини кореня, щоб уникнути поранення виходить з підборідного отвору судинно-нервового пучка. При резекції верхівок коренів верхніх і нижніх іклів слід робити розріз, дещо відступивши від перехідної складки до краю ясен, щоб не поранити багату артеріальну і венозну мережу в області перехідної складки.
Освіта трапецієподібного клаптя показано в тих випадках, коли, крім резекції верхівки кореня, потрібно втручання в області краю альвеоли (рис. 37).
Рис. 36. Дугоподібний розріз по Парчу.
Рис. 37. Трапецієподібний розріз по Новаку - Петеру. При цьому розрізі пошкоджується край ясен.
Формується слизисто-надкостнічний клапоть повинен бути досить широким і захоплювати частково і область сусідніх зубів. Після розрізу слизову оболонку з окістям відокремлюють від кістки і шматок відтягують гачком вгору.
Наступний етап операції - трепанація передньої стінки альвеолярного відростка щелепи для оголення верхівки кореня - сильно полегшується, якщо в цій стінці в області верхівки кореня вже є узура. В цьому випадку Достатньо розширити кістковий дефект за допомогою желобоватой долота, великого круглого бору або фрези таким чином, щоб оголилася повністю верхівка кореня. Якщо передня стінка альвеолярного відростка ще не має узури, то треба встановити місце, де буде проведена трепанація кістки. Цей момент операції є, мабуть, найважчим для початківців лікарів: вони не відразу знаходять потрібну ділянку, що підлягає трепанації, і наносять тому зайву травму. Трепанацію кістки слід починати на 3-5 мм нижче проекції верхівки кореня уздовж кордонів лункового піднесення підлягає операції зуба. Плоским долотом знімають кістка шар за шаром за меж лункового піднесення до тих пір, поки не здасться грануляційна тканина або корінь, який має інше забарвлення і щільність, ніж кістка. Після цього желобоватым долотом збільшують утворений кістковий дефект до повного оголення верхівки кореня і широкого розтину запального вогнища. Зазвичай грануляції оточують верхівку, тому для повного вискоблювання їх зручніше спочатку резекувати корінь. Для цього верхівку кореня відпилюють з допомогою фиссурного бору. Можна почати це видалення верхівки розпилюванням кореня фісурним бором і закінчити легким ударом по долоту, вставленого в утворений розпил. Резекцію верхівки кореня тільки за допомогою долота і молотка робити не слід, так як це може повести до роздроблення кореня або вывихиванию його з альвеоли (рис. 38). Як правило, треба резекувати верхівку кореня на рівні дна грануляційної порожнини, але все ж видаляти не більше чверті довжини кореня. В окремих випадках досвідчені хірурги резецирують і одну третину довжини кореня. Після відсікання верхівки її витягують з рани пінцетом або ложкою і приступають до видалення грануляцій. Їх вискоблюють гострими ложками різної величини, після чого кісткові краї рани і ампутаційну поверхню кореня згладжують фрезою. Бажано, щоб ампутаційна поверхню кореня мала нахил до преддверию рота: це дозволяє більш ретельно контролювати правильність пломбування каналу (рис. 39). Після цього рану ще раз ретельно вискоблюють ложкою, щоб в ній не залишилося осколків кістки або кореня. Для цього також можна промити рану перекисом водню. Останнім актом операції є накладення швів. Шви знімають на 6-7-й день (рис. 40).
Рис. 38. Резекція верхівки кореня з допомогою долота.
Рис. 39. Резекція верхівки кореня з допомогою бору.
Рис. 40. Послідовні етапи гранулемэктомии.
Методика резекції верхівки кореня окремих зубів відрізняється деякими особливостями. Верхні перші премоляри приблизно в 50% випадків мають два корені. Тому при резекції верхівки зуба, має два кореня, треба перевірити кількість каналів. Якщо під час операції виявляється просвіт тільки одного каналу, треба резекувати наявну межкорневую перегородку між щечным і піднебінним коренем (товщиною близько 2-3 мм). Тільки після цього оголюється піднебінний корінь.
При резекції верхівки друге верхніх премолярів слід мати на увазі близькість верхівок цих зубів до гайморової пазусі. Останнє можна іноді встановити попередньо за допомогою рентгенівського знімка. Іноді зв'язок верхівки кореня з гайморової пазухою встановлюється тільки під час операції. У цих випадках резекцію верхівки треба робити особливо обережно, щоб не проштовхнути резецированный відрізок кореня у верхньощелепну пазуху. Розкриту при резекції верхівки кореня здорову гайморову пазуху не зондують і не промивають. Рану в цьому випадку обов'язково зашивають наглухо.
Резекцію верхівки коренів перших верхніх молярів роблять рідко, у всякому разі тоді, коли периапикальный процес є тільки у щічних коренів або тільки у піднебінного кореня. Резекція щічних коренів перших верхніх молярів не представляє труднощів, так як коріння цих зубів розташовані дуже близько до передньої стінки альвеолярного відростка; резекція верхівки піднебінного кореня, вироблена з піднебінної сторони, значно складніше. До неї вдаються рідко, так як ширина каналу цього кореня зазвичай забезпечує успіх консервативних методів лікування. Резекція верхівки коренів других молярів проводиться рідко.
При резекції верхівки коренів нижніх премолярів треба пам'ятати про близькість судинно-нервового пучка, що виходить з підборідного отвору.
Резекція верхівки коренів нижніх перших молярів складна внаслідок масивності щелепи і близькості нижньощелепного каналу.
На нижніх других і третіх молярах резекція верхівки кореня не проводиться.
Ускладнення, що зустрічаються після резекції кореня: післяопераційні болі, кровотеча, нагноєння рани - лікують звичайними способами. Деякі автори рекомендують для зменшення післяопераційного набряку та крововиливів накладати пов'язку, що давить на 12 год на м'які тканини обличчя в області операції. Краще дію надає холод (лід) протягом першого дня після операції.
Загалом при правильному обліку показань і протипоказань до резекції верхівки кореня, при належному пломбуванні каналу, при правильній техніці операції і нормальному загоєння операційної рани резекція верхівки кореня зуба є операцією, що дозволяє надовго зберегти зуб.
