Для лікування абсцесів і флегмон необхідно створення умов для відтоку гною, що забезпечується розкриттям гнійного вогнища з наступним дренуванням його. Розріз тканин виконують з урахуванням анатомічних особливостей лицьової частини голови. Його роблять через шкірний покрив або слизову оболонку присінка і порожнини рота. Для розкриття глибоких гнійників області обличчя рекомендується підходити до гнійного вогнища тупим шляхом, так як розсічення тканин може ускладнитися пораненням судинних і нервових магістралей,
Розтин гнійного очага1 можна виконати під місцевої інфільтраційної і провідникової анестезією 0,5-1 % розчином новокаїну. З великим успіхом використовують інгаляційний наркоз закисом азоту або ефіром з киснем.
Для усунення запальної контрактури щелеп, що полягає в судорожному стискивании їх при ряді гнійних процесів в лицьової області, використовують: 1) блокаду розчином новокаїну жувального м'яза; 2) розширювач, що дозволяє повільно розмикати ротову щілину.
Для кращого уявлення про розташування гнійних вогнищ наводимо схему їх найбільш частої локалізації (рис. 73).
Рис. 73. Схема локалізації запальних процесів в області гілок нижньої щелепи і верхнього відділу глотки (В. Ф. Рудько).
1 - скронева м'яз; 2 - поверхнева флегмона скроневої області; 3 - скроневий апоневроз; 4 - абсцес підскроневої ямки; 5 - вилична дуга; 6 - зовнішня крилоподібний м'яз; 7 - жувальна м'яз; 8 - висхідна гілка нижньої щелепи; 9 - внутрішня крилоподібний м'яз; 10 - флегмона окологлоточного простору; 11 - флегмона дна порожнини рота; 12 - абсцес подчелюстного простору; 13 - перитонзиллярная флегмона; 14 - абсцес під жувальним м'язом; 15 - флегмона крилоподібні-щелепного простору; 16 - глибока флегмона скроневої області.
Флегмона подглазничной області. Розріз роблять по перехідній складці слизової оболонки верхнього склепіння присінку порожнини рота і, тупо розсовуючи тканини, проникають до дна собачої ямки. Якщо гній не з'являється, розкривають гнійник через шкірні розрізи в місці найбільшого скупчення гною.
Флегмона виличної області. Розтин гнійника проводять через шкірний розріз нижнього краю виличної кістки паралельно виличної дузі.
Флегмона щічної області. При проведенні розрізів, проникаючих до подкожножіровой шару і глибше, керуються топографією основних гілок лицьового нерва, стенонова протоки, у відповідності з чим розрізи мають радіальний напрям від козелка вуха до зовнішнього кута очної щілини, до крила носа, куті рота. Розрізи з боку передодня порожнини рота доцільні у випадках, коли гній розташований між слизовою оболонкою і щічного м'яза.
Флегмона позадичелюстной (привушної) області. Навколишній кут нижньої щелепи розріз проводять на 1,5-2 см через шкіру і фасцію по між грудино-ключично-соскоподібного м'язом, заднім краєм гілки і кутом нижньої щелепи. Щоб уникнути поранення привушної слинної залози, що займає майже всю область операції, проникати вглиб слід тупим шляхом.
Флегмона підскроневої ямки і крилопіднебінною ямки, що знаходиться досередини від підскроневої ямки. Розріз проводять до кістки у верхнього склепіння присінку порожнини рота в області останніх двох молярів. Потім распатором або зондом Кохера проникають уздовж горба за напрямом назад всередину і вгору до підскроневої ямки.
Флегмона скроневої області. Розрізняють флегмони: 1) поверхневу, розташовану між шкірою і скроневим апоневрозом, 2) серединну - між апоневрозом і скроневим м'язом, 3) глибоке - під скроневим м'язом і 4) розлиту, що поширюється на всі згадані шари. Розрізом по передньому краю скроневої м'язи розсікають шкіру, клітковину, апоневроз скроневої м'язи і, якщо необхідно, проходять тупим шляхом під скроневу м'яз, розкриваючи гнійник (рис. 74). При розлитої флегмоні доцільніше вести розріз по межі прикріплення скроневої м'язи і її апоневроза (linea temporalis) у вигляді півкола. При глибоких гнійника скроневої області розрізи проводять радіально по ходу м'язових волокон і великих артеріальних магістралей. Нерідко необхідно створення контрапертур (противоотверстий) через додаткові розрізи.
Рис. 74. Напрямок розрізів при флегмонах і абсцесах.
А на обличчі; Б: 1 - в скроневій області; 2 - під жувальним м'язом; 3 - глазничной западині; В - дна порожнини рота; 1 - серединний розріз; 2 - розріз Войно-Ясенецького; 3 - комірний розріз.
Подмассетериальные абсцеси і флегмони, що виникають у клітковині під жувальним м'язом. Розрізом довжиною 5-7 см, що облямовують дугою кут нижньої щелепи, розсікають м'які тканини до кістки. Відсікають частково m. masseter в зоні її прикріплення і, дотримуючись зовнішньої поверхні гілки нижньої щелепи, відшаровують м'яз тупим шляхом до виявлення гнійника або ж розшаровують її по ходу волокон до появи гною.
Флегмони крилоподібні-щелепного простору між внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи і зовнішньою поверхнею m. pterygoideus medialis. Розріз проводять зі сторони порожнини рота за plica pterygomandibularis в бік гілки нижньої щелепи. Слідом за розтином слизової оболонки тупим шляхом проникають між гілкою нижньої щелепи і внутрішньої крилоподібні м'язом, де розташовується гнійник. При неможливості внутриротового розрізу через рефлекторного стиснення щелеп (тризма), що може спостерігатися при запальному процесі і при наявності інфільтрату під кутом нижньої щелепи, розріз роблять зовні позаду кута нижньої щелепи і, огинаючи кут щелепи, доводять його до переднього краю m. masseter. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, фасції, тупим шляхом проходять за гілку нижньої щелепи, відшаровуючись гол. pterygoideus medialis і проникають в крилоподібні-щелепного простору.
Флегмона дна порожнини рота. Розрізи з боку порожнини рота показані лише при скупченні гною безпосередньо під слизовою оболонкою під'язикового простору. Вони виконуються в межах передніх зубів і ближче до поверхні нижньої щелепи, щоб не пошкодити під'язиковий нерв і язичні судини. Розсікають слизову оболонку і йдуть глибше, тупо розсовуючи тканини. При глибокій локалізації гною доцільніше розріз по середній лінії підборіддя області від нижнього краю щелепи до кордонів під'язикової кістки, так як він дає хороший лікувальний ефект і не супроводжується пораненням великих кровоносних судин. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і фасції розсовують тупим шляхом передні черевця m. digastricus, розсікають щелепно-під'язиковий м'яз, а потім знову тупо проникають між підборіддя-під'язикова м'язами і м'язами, що йдуть до кореня язика. При розлитої флегмоні дна порожнини рота, а також при ангіні Людовика, що характеризується омертвінням тканин без наявності гною, проводять так званий воротникообразный розріз з верхньої шийної складки від одного кута нижньої щелепи до іншого.
Абсцес та флегмона мови. Обмежені абсцеси тіла мови розкривають невеликим поздовжнім розрізом. При флегмонах мови розрізи в залежності від локалізації роблять на тильній або бічній поверхнях Язика. Глибокі гнійники біля кореня язика дренують через зовнішній розріз по середній лінії в області підборіддя. Порядок проведення операції описаний вище. Після розведення підборіддя-мовних м'язів пальцем проникають до кореня мови в гнійний осередок, де знаходяться скупчення клітковини і лімфатичні вузли. Перед розрізом краще пункту вати гнійник.
Абсцес твердого неба. Розріз з метою кращого відтоку гною ведуть до кістки вздовж неба паралельно альвеолярного краю, щоб уникнути поранення піднебінної і різцевого артерій.
Абсцес щелепно-язичного жолобка під'язикового простору, розташованого під слизовою оболонкою позаду під'язикового валика в межах між бічною поверхнею кореня язика і внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи в зоні другого і третього молярів. Розтин гнійника проводять через розріз слизової оболонки і підслизового шару між середньою лінією жолобка і внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи ближче до тіла щелепи для попередження пошкодження язичного нерва і судин. Рану поглиблюють тупим шляхом до появи гною.
Абсцес в області під'язикового валика розвивається в клітковині, що оточує під'язикову слюнную залозу. Гнійник розкривають розрізом в проміжку між краєм щелепи і під'язикової залози, а в разі необхідності - над залозою.
Флегмона очної області розташовується у клітковині очниці. Її розкривають розрізом шкіри за нижненаружному краю очниці. У глиб очної западини проникають зазвичай тупим шляхом за нижнебоковой поверхні очного яблука.
Флегмона окологлоточного простору розташовується між глоткою і внутрішньої крилоподібні м'язом з фасціальними листками. Роблять розріз, що огинає кут нижньої щелепи. Розтинають шкіру, підлягає клітковину і фасцію. Далі, дотримуючись внутрішньої крилоподібні м'язи, тупим шляхом йдуть у глибину до гнійного вогнища. При обмеженому запаленні гнійний вогнище можна розкрити через интраоральный розріз. У глибину тканин допустимо слідувати тільки тупим шляхом.
Заглотковий абсцес. Розташований у клітковині між глоткою і предпозвоночной фасцією, частіше спостерігається у дітей. Хворого садять його голову помічник фіксує руками. Щоб уникнути поранення тканин рота і зіву лезо скальпеля обгортають марлею або ватою, залишаючи вільною лише його кінець. Роблять вертикальний розріз довжиною 1-1,5 см через відкритий рот в місці найбільшого випинання задньої стінки глотки, що відповідає розташуванню абсцесу. Лезо ножа вигідніше спрямовувати вгору. Іноді проводять ніж в ротову порожнину по введеному вказівного пальця лівої руки, яким намацують флюктуирующий абсцес. Щоб уникнути аспірації гною відразу після розтину абсцесу голову хворого слід опустити.
Абсцес в подчелюстном просторі локалізується в клітковині, що оточує подчелюстную залозу. Розкривають його розрізом, наступним паралельно і на 2 см нижче краю нижньої щелепи. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, першу і другу фасції шиї. Навколишнє залозу клітковину розсовують тупим інструментом.
Перітонзіллярний абсцес. Передній околоминдаликовый нарив розкривають через розріз, наступний на 1-2 см назовні від краю передньої піднебінної дужки, в місці найбільшого випинання. Хірург проникає в fossa supratonsillaris. При заднеминдаликовом абсцесі розріз проводять кзади від мигдалини на рівні середньої третини задньої дужки на глибину до 1 див.
