Проба Дельбе - Пертеса

Для визначення функції глибоких вен нижніх кінцівок широке впровадження в хірургічну практику отримала проба Дельбе - Пертеса («маршова проба»). Вона полягає у визначенні наповнення або спадання варикозно розширених підшкірних вен нижче джгута після ходьби протягом 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спадаються - вважають, що глибокі прохідні (рис. 5). Якщо ж підшкірні вени набухають - значить, глибокі непрохідні. При оцінці цієї проби допускаються помилки, які послужили приводом для деяких авторів взяти під сумнів її достовірність (Б. С. Биковський, 1934; С. П. Ходкевич, 1948, та ін).

Рис. 5. Проба Пертеса негативна. Глибокі вени прохідні.	Рис. 6. Проба Пертеса негативна, хоча вище проекції джгута глибокі вени непрохідні.
Рис. 7. Проба Пертеса негативна, незважаючи на непрохідність глибоких вен нижче джгута.	Рис. 8. Проба Пертеса позитивна, незважаючи на прохідність глибоких вен.

Встановлено три причини помилок при інтерпретації проби Дельбе - Пертеса. Перша полягає в тому, що глибокі вени вважаються прохідними, тоді як фактично вони непрохідні. Наприклад, якщо джгут для здавлення поверхневих вен накладено нижче рівня проекції обтурації глибокої вени на відстані двох-трьох функціонуючих комунікантів, то, незважаючи на її непрохідність, поверхневі вени нижче джгута спадаються після ходьби протягом 3-5 хв, так як відтік крові відбувається в обхід непрохідного ділянки глибокої вени з підшкірних через комунікаційні (рис. 6). Друга помилка вказаної проби аналогічна першій з тією лише різницею, що джгут для здавлення підшкірних вен накладається на відстані двох-трьох комунікантів вище рівня обтурації глибокої вени (рис. 7). Третя помилка виникає при уявній непрохідності глибоких сєп, тоді як фактично вони прохідні. Це спостерігається у випадках тромбозу комунікаційних вен, коли підшкірні нижче джгута не спадаються, а набухають через утрудненого відтоку крові через комунікаційні вени при прохідності глибоких (рис. 8). При проведенні проби Дельбе-Пертеса на різних рівнях кінцівки кількість помилок зменшується.
З метою отримання більш точних результатів проби Дельбе - Пертеса ми застосовуємо спосіб функціональної плетизмометрии. Для цього використовуємо плетизмометр конструкції П. П. Алексєєва, В. С. Багдасарьяна (1966), тобто прямий посудина із зливним краном, у який наливається вода температури 33-34° С до рівня її зливу. Кінцівку занурюється в плетизмометр до верхньої третини стегна. Витиснута при цьому рідина виливається у вимірювальний посудину. Потім на верхню третину стегна накладають джгут для здавлення тільки поверхневих вен або манжетка тонометра, в якій підтримується тиск до 60 мм рт. ст. Після накладення джгута підшкірні вени нижче його починають набухати, і хворому рекомендується ходити швидким кроком 3 - 5 хвилин. Після ходьби кінцівку знову занурюється
у решту в плетизмометре рідина. Якщо вода починає витікати - значить, об'єм венозного русла кінцівки збільшився в зв'язку з утрудненим відтоком крові по глибоких венах.
Застосування функціональної плетизмометрии для визначення функції глибоких вен дозволяє дослідити обсяг майже всього сегмента кінцівки. Ймовірність помилок при цьому буває незначною, що підтверджують дані таблиці 6.

З таблиці 6 можна зробити висновок, що витікання рідини від 0,3 до 0,8 на 100 мл тканини може спостерігатися при неповній реканалізації глибоких вен, а вище цих цифр - при непрохідності їх. Витікання незначної кількості рідини при прохідності глибоких вен і у здорових вказує на помилку методу.
При вираженому фіброзі м'яких тканин, що оточують венозну виразку, які у вигляді панцира закривають варикозні вени, проведення джгутовий проб для визначення функції комунікаційних вен буває утруднено і часом неможливо, особливо при відсутності плетизмометра. Орієнтирами в таких випадках є випинання шкіри, які розташовуються на тлі щільних фіброзних тканин на внутрішній поверхні нижньої і середньої третини гомілки. При натисканні на ці випинання кінчик пальця провалюється через кільцеподібне освіта в фасції і викликає біль. Не завжди ці випинання можуть бути візуально поміченими. Однак у всіх випадках пальпаторно визначаємо їх на тлі фіброзних тканин, про що докладно написано нижче.
Для встановлення функції глибоких вен у хворих з багаторічними венозними виразками і великим фіброзним процесом, що охоплює нижню і середню третину гомілки, ми застосовуємо з 1958 р. видозмінену пробу Пертеса без джгута. Для цього у хворого в положенні стоячи визначається ступінь напруги описаних вище еластичних випинань шкіри, відповідних перфорационным венах. Потім йому пропонується швидко ходити протягом 3-5 хв. Якщо за цей час випинання стають м'якими - вважається, що глибокі вени прохідні. Якщо випинання бувають щільніше вихідного напруги або без зміни, то відзначається порушення функції глибоких вен. Дана проба побудована на суб'єктивних відчуттях і для правильної оцінки вимагає навику. Ми користуємося цією пробій багато років і задоволені її ефективністю, хоча на перший погляд може здатися сумнівною.
Для визначення форми артеріальної варикозного розширення вен, коли є постійний скидання крові у вени, застосовуються різні клінічні проби. Найбільш простий і орієнтовною пробій є підняття кінцівки хворого в положенні лежачи. Якщо підшкірні варикозні вени при цьому слабо спадаються, то можна запідозрити заповнення їх через артеріо-венозні анастомози або непрохідність глибоких вен. Ригідність венозних стінок у хворих з багаторічними варикозними виразками ускладнює визначення ступеня спадання підшкірних вен.
Для уточнення діагнозу можна застосовувати пробу Пратта зі шприцом. До наповненого фізіологічним розчином шприца приєднується голка, і варикозна вена пунктируется. Якщо у шприц надходить червона кров пульсуючої струменем, то це вказує на наявність поблизу місця пункції великого артеріо-венозного анастомозу. При наявності дрібних анастомозів пункційна кров за кольором має схожість з артеріальною. Оцінка кольору крові є суб'єктивною, тому при невеликій різниці у вмісті кисню можуть бути помилки.
Можна ще користуватися порівнянням венозного тиску верхніх і нижніх кінцівок при горизонтальному положенні хворого. У нормі В цьому положенні у здорових людей та при клапанної формі первинного варикозного розширення вен тиск у верхніх і нижніх кінцівках буває однаковим. У цьому ж положенні при артериовенозном скиданні воно буває підвищеним у варикозних вузлах гомілки і доходить до 150-300 мм вод. ст., хоча нормальний тиск у цей час в ліктьовій вені буває в межах 60-100 мм вод. ст. При різниці в 20 мм вод. ст. ВД у нижньої кінцівки в порівнянні з верхньою вважається підвищеним (П. П. Алексєєв, В. С. Багдасарьян, 1966; А. А. Вишневський, Н. В. Краківський, Р. С. Колеснікова, 1967). Підвищення венозного тиску спостерігається при посттромбофлебітичний синдромом, про що детальніше буде сказано нижче.