Локалізація переломів нижньої щелепи досить різноманітна, але має певні закономірності, зумовлені анатомічними і структурними особливостями як щелепи в цілому, так і окремих кісткових ділянок.
На нижній щелепі розрізняють такі найбільш типові види переломів: центральний, або серединний, - по середній лінії між різцями; ментальний (бічний) перелом в середній третині тіла щелепи; перелом в області кута щелепи; перелом в області шийки суглобового відростка (цервікальний).
Найбільш часто зустрічається ментальний перелом. За ним по частоті слідують переломи в області кута щелепи, серединні переломи і, нарешті, переломи шийок суглобових відростків. Переломи вінцевого відростка і поздовжні переломи гілки зустрічаються порівняно рідко (рис. 86).
Рис. 86. Перелом вінцевого відростка нижньої щелепи.
Переломи щелеп виникають на ділянках кістки, найбільш слабких у структурному відношенні і чинять найменший опір насильству. Дослідження нижньої щелепи показує наявність в ній масивних кісткових ділянок, що чергуються з порівняно слабкими по своїй структурі і менш стійкими відділами кістки. У центральній частині щелепи є кісткові виступи - передня і задня підборідні ості (Spina mentalis anterior et posterior), різко містить суміш цю ділянку кістки. Тому строго по середній лінії перелом відбувається порівняно рідко. Якщо лінія перелому розташовується між центральними різцями, то вертикальна лінія перелому зазвичай обходить кістковий масив підборіддя остей і ближче до краю щелепи приймає косе напрям.
Задні відділи тіла щелепи в області другого і третього великих корінних зубів завдяки наявності на цих ділянках потовщення кістки у вигляді зовнішньої косої лінії і внутрішнього кісткового гребеня представляють також масивний ділянку кістки, що володіє більшою міцністю. Тому в області цих зубів переломи нижньої щелепи зустрічаються порівняно рідко.
Слабшими за будовою і тому найбільш часто схильними до перелому є відділи тіла щелепи на протязі від другого різця або ікла до першого - другого моляра. Слабкою міцністю володіє також кут нижньої щелепи, що представляє собою порівняно тонку плоску кісткову пластинку, а також шийка суглобового відростка нижньої щелепи. У цих ділянках кістки переломи зустрічаються досить часто, причому лінії переломів проходять типово.
Зміщення відламків при переломах щелепи підпорядковане певним закономірностям в залежності від ряду факторів. Відламки зміщуються під впливом трьох діючих сил: напрямки сили удару, тяги м'язів, сили тяжіння. В цьому відношенні нижня щелепа відрізняється від верхнього. Нижня щелепа являє собою рухливу кістка, пов'язану двома суглобами з основою черепа; вона фіксована в певному положенні м'язовим апаратом, що складається з декількох груп жувальних м'язів, які обумовлюють рух нижньої щелепи і визначають діапазон і напрям цього руху. Основні види руху нижньої щелепи по вертикалі - вгору і вниз. Крім того, щелепа в меншій мірі переміщається по горизонталі - вперед, назад і в сторони.
При переломах нижньої щелепи на зміщення відламків впливають не стільки дія сили тяжіння і напрям сили удару, скільки взаємодію і характер тяги тієї чи іншої групи жувальних м'язів, в сфері дії яких перебуває уламок щелепи.
Розрізняють дві групи жувальних м'язів: власне жувальні і допоміжні м'язи. Група власне жувальних м'язів складається з чотирьох пар, причому дві пари розташовані на зовнішній поверхні щелепи, а дві пари - на внутрішній стороні (рис. 87).
Рис. 87. М'язи, що зумовлюють зміщення відламків нижньої щелепи.
1. Жувальна м'яз (m. masseter). Ділянки прикріплення: верхній - вилична дуга і щелепної бугор верхньої щелепи; нижній - кут нижньої щелепи з зовнішньої сторони.
2. Скронева м'яз (m. temporalis). Ділянки прикріплення: верхній - луската частина скроневої кістки; нижній - вінцевий відросток висхідної гілки нижньої щелепи.
3. Медіальний крилоподібний м'яз (m. pterygoideus medialis). Ділянки прикріплення: верхній - крилоподібний ямка крилоподібного відростка основної кістки; нижній - внутрішня поверхня кута нижньої щелепи.
4. Латеральний крилоподібний м'яз (m. pterygoideus lateralis). Ділянки прикріплення: медіальний - зовнішня пластинка крилоподібного відростка основної кістки; латеральний - шийка суглобового відростка нижньої щелепи.
Ці м'язи обумовлюють рух щелепи вгору, тобто піднімають нижню щелепу. Латеральний крилоподібний м'яз, крім того, сприяє висуванню щелепи вперед при одночасному двосторонньому дії. Медіальна і латеральна крилоподібні м'язи здійснюють бічні рухи щелепи, при односторонньому скороченні м'язів щелепа рухається в протилежну сторону. Функцію опускання щелепи виконує допоміжна група жувальних м'язів.
1. Двубрюшная м'яз (m. digastricus), а саме її переднє черевце, прикріплюються одним кінцем (круглим сухожиллям, що зв'язує переднє черевце з заднім черевцем двочеревцевого м'яза) до під'язикової КІСТКИ, а іншим кінцем (верхнім) - до внутрішньої поверхні підборідного відділу нижньої щелепи (spina mentalis pesterior).
2. Щелепно-під'язиковий м'яз (m. mylohyoideus S. diaphragmoaris) починається від тіла під'язикової кістки і широким краєм прикріплюється до внутрішньої поверхні нижньої щелепи на всьому протязі її тіла по ходу linea mylohyoidea, утворюючи по середній лінії сполучнотканинний шов.
3. Підборіддя-під'язиковий м'яз (m. geniohyoideus)-короткий м'яз, розташована над щелепно-під'язикового м'яза. Одним кінцем вона прикріплюється до передньої поверхні тіла під'язикової кістки, а іншим - до внутрішньої поверхні підборіддя частини щелепи (до внутрішньої підборідної ості).
При фіксованій під'язиковій кістці ця група м'язів при своєму скороченні зміщує нижню щелепу вниз. Таким чином, всі допоміжні жувальні м'язи розташовані в серединному (центральному) відділі нижньої щелепи, тоді як група власне жувальних м'язів розташовується в області кута і висхідної гілки нижньої щелепи. Ця обставина відіграє істотну роль у механізмі і характер зміщення фрагментів нижньої щелепи при її переломах.
Аналіз викладених даних про анатомію та функції м'язового апарату нижньої щелепи дають можливість більш точно визначити характер і вид зміщення в кожному окремому випадку перелому нижньої щелепи в залежності від напрямку і взаємодії тяги м'язів в області кожного уламка.
При центральному переломі по середній лінії (між центральними різцями) нижня щелепа розділяється на два однакових уламка. Рівномірне розташування м'язів і напрямок тяги при цьому переломі обумовлюють рівновагу дії м'язів, і зміщення відламків майже не спостерігається. Тому наявність центрального перелому встановлюють на підставі рухомості відламків по лінії перелому і деякої розбіжності відламків в горизонтальному напрямку з утворенням діастеми (проміжку) між зубами по лінії перелому.
При ментальному (бічному) переломі щелепу розділяється на два нерівномірних уламка: довгий і короткий.
При цьому виді перелому довгий уламок знаходиться під одностороннім дією групи м'язів, які піднімають щелепу, і двостороннім дією м'язів (правого і лівого боку), опускаючих щелепу. Короткий уламок втрачає зв'язок з центральною групою м'язів, опускаючих щелепу, і під дією тяги власне жувальних м'язів одного боку зміщується вгору і всередину. Таким чином, при ментальному переломі зміщення відламків відбувається по вертикалі, причому короткий уламок відтягується вгору, а довгий - вниз (рис. 88). Поряд зі зміщенням довгого уламка по вертикалі, тобто вниз, відбувається зміщення його і по горизонталі, тобто в бік перелому (бічний зсув), під впливом однобічного скорочення крилоподібних м'язів здорового боку і відсутність врівноважує дії однойменної м'язи іншої сторони (рис. 89). Таке ж зміщення всередину поряд зі зміщенням догори відчуває короткий уламок під впливом односторонньої тяги латеральної крилоподібні м'язи.
Рис. 88. Типове зміщення відламків при ментальному переломі нижньої щелепи.
Рис. 89. Типове зміщення довгого уламка вниз і в бік перелому при ментальному переломі нижньої щелепи.
При переломі в області кута нижньої щелепи (ангулярный перелом) гілка втрачає зв'язок з тілом щелепи. Однак помітно вираженого зсуву може і не настати, так як обидва уламка утримуються широкими нижніми кінцями жувальної і медіальної крилоподібні м'язи. Якщо лінія перелому проходить попереду або позаду місця прикріплення зазначених вище м'язів (передньо - і заднеангулярный перелом) або є травматичний розрив м'язів на ділянці їх прикріплення до нижньої щелепи, зміщення відбувається по типу ментального зламу у вертикальній площині, причому гілку як короткий уламок буде підтягнута вгору, а дуга щелепи зміститься вниз.
У разі одностороннього перелому шийки суглобового відростка гілку на стороні перелому під впливом дії тяги скроневої м'язи підтягується вгору і частково ззаду, вся дуга щелепи відхиляється убік перелому (бічний зсув по горизонталі). При двосторонньому переломі шийок суглобових відростків задні відділи щелепної дуги, повністю втратила свою опору в суглобових ямках, переміщуються з обох сторін вгору під дією тяги власне жувальних м'язів (скроневої і жувальної). Допоміжна група м'язів, розташована центрально в області підборіддя, відтягує підборідний відділ щелепи вниз. Таким чином, відбувається зміщення щелепи навколо поперечної осі з утворенням «відкритого прикусу» (рис. 90).
Рис. 90. Типове зміщення нижньої щелепи при двосторонньому переломі шийок суглобових відростків (відкритий прикус, вид збоку).Рис. 91. Подвійний підборідний перелом з типовим зміщенням уламка вниз.
Перелом в області вінцевого відростка не призводить до якихось помітних змін у положенні щелепи. Щелепа у цьому випадку зберігає зв'язок майже з усіма групами м'язів, як власне жувальних (не рахуючи скроневої), так і допоміжних; тільки уламок вінцевого відростка відтягується вгору тягою скроневої м'язи.
При двосторонньому переломі, часто має симетричну локалізацію на типових ділянках щелепи в області іклів або премолярів, центральний уламок, що залишається в анатомічній зв'язку виключно з допоміжними м'язами і м'язами мови, зміщується вниз і дозаду до під'язикової кістки і кореня мови.
У цих випадках може виникнути загрозливе життя стан через западання язика і можливості асфіксії (рис. 91).
Отже, зміщення відламків відбувається в трьох основних напрямках: а) у вигляді розбіжності уламків, б) у вигляді вертикального зміщення відламків в сагітальній площині і в) у вигляді бічного зсуву у бік перелому (по горизонталі).
При наявності відхилень від типових переломів щелепи характер зміщення продовжує залишатися підлеглим закономірностям, обумовленим в основному напрямком дії м'язової тяги в кожному окремому випадку.
З цими основними формами зміщення нерідко поєднуються і інші види відхилення уламків всередину, вперед, назад, але вони мало змінюють типове зміщення. У зв'язку з цим методи фіксації відламків при переломах нижньої щелепи не мають одноманітного характеру, а залежать від характеру зміщення відламків у кожному окремому випадку.
