У лікарській практиці, поряд з класичною клінічною картиною виразкової хвороби, іноді зустрічаються особливі варіанти захворювання, що відрізняються атиповим розташуванням дефекту слизової, деякими патогенетичними особливостями, а також своєрідністю симптомів, що викликає певні діагностичні труднощі. До цієї групи належать виразки воротаря, гігантські і постбульбарные виразки.
Виразки воротаря. Виразки воротаря досить важкі для рентгенівського розпізнавання, але, на думку більшості вітчизняних дослідників, вони зустрічаються не так рідко і становлять 12-14% всіх виразок шлунка і 2,1 - 6,6% загального числа хворих, що страждають виразковою хворобою (Р. А. Густерин, 1954; В. А. Фанарджян, 1954; С. А. Рейнберг і М. М. Сальман, 1963).У клінічній картині переважає больовий синдром в поєднанні з диспепсичними розладами. Болі, як правило, носять ритмічний характер, частіше мають місце пізні, іноді голодні та нічні болі з іррадіацією в спину або верхній відділ попереку. У деяких випадках болі набувають двухволновый характер. Болі можуть супроводжуватися нудотою і блювотою. Остання у частини хворих обумовлена механічними перешкодами, викликаними набряком навколо виразки або Рубцевими змінами в каналі воротаря, але в більшості випадків блювання носить рефлекторний характер.
Показники шлункової секреції найчастіше наближаються до таких у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки. При поєднанні виразок воротаря з антральным гастритом крива шлункової секреції набуває сходовий висхідний характер. У подібних хворих часті кровотечі, але рідко зустрічаються перфорації. Виразки найчастіше розташовуються на малій кривизні і задній стінці пілоричного каналу.
Виявлення ніші має вирішальне значення в розпізнаванні пілоричних виразок, в той час як непрямі рентгенівські ознаки не відіграють істотної діагностичної ролі (С. А. Рейнберг і М. М. Сальман, 1963). Пилорические виразки не схильні до малігнізації.
Постбульбарные виразки. Постбульбарные внелуковічние язви можуть розташовуватися у верхній частині, в області верхнього вигину або в початковому відрізку низхідній частині дванадцятипалої кишки. Перші повідомлення про такі виразках даними аутопсії відносяться до 60-м рокам минулого століття (Klings, 1860; Heckford, 1866; Robison, 1868). Перший огляд клінічних спостережень був опублікований Perry і Schaw (1894). Згідно з даними більшості дослідників частота постбульбарних виразок коливається від 5 до 20% (С. А. Рейнберг і М. М. Сальман, 1964; Bergner і Gold, 1964; В. М. Майоров, 1968). Постбульбарные виразки переважають у чоловіків. Середній вік хворих на 10 років перевищує такий при розташуванні виразки в цибулині.
В клінічній картині слід зазначити деяка своєрідність у характері болю. Останні можуть локалізуватися в правому верхньому квадранті живота або в області спини. Вони виникають частіше в кінці дня, не завжди зберігають періодичний характер, втрачають зв'язок з прийомом їжі. Болі можуть бути дуже наполегливими і не купуватися звичайними лікарськими засобами та теплом.
Основними особливостями постбульбарних виразок є: 1) схильність до частих кровотеч; 2) поєднання зі стенозом дванадцятипалої кишки або функціональним пилороспазмом, з болісними болями і повторними рвотами; 3) схильність до пенетрації в підшлункову залозу і загальний жовчний проток.
Постбульбарные виразки зустрічаються частіше, ніж діагностуються. Точна діагностика можлива лише з допомогою рентгенолога, за умови ретельного дослідження всіх відділів дванадцятипалої кишки (див. главу «Рентгенівське дослідження»).
Гігантська виразка. Під гігантською або великий виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки маються на увазі виразки, що мають при рентгенівському дослідженні діаметр ніші не менше 3 див.
Гігантські виразки малої кривизни шлунка рідко бувають злоякісними, але можуть супроводжуватися атипическими клінічними проявами у вигляді депресії, вираженої кахексії, болів, що нагадують за своїм характером швидше ниркову кольку або панкреатит. В. С. Афанасьєва (1966) до особливостей клінічної картини таких виразок відносить нормальні або знижені цифри кислотності і невелику пальпаторную зону болючості, не відповідну істинною величиною виразки. Гігантські виразки найбільш часто спостерігаються у осіб похилого віку. Клініцисту доводиться диференціювати гігантські виразки від раку шлунка або підшлункової залози.
Виразки великої кривизни можуть бути гігантськими або просто великими (діаметр менше 3 см). Багато авторів вважають, що на великій кривизні можуть розташовуватися як злоякісні пухлини з виразкою, так і доброякісні виразки (Comfort, 1957; Findley, 1961).
Від гігантських виразок великої кривизни слід відрізняти доброякісні виразки звичайних розмірів тієї ж локалізації. За даними Findley (1961), яке проаналізувало величезний матеріал - 7 лікарень Каліфорнії за 10 років (1951-1960), з 1600 випадків виразок шлунку виразки великої кривизни зустрілися у 2,75% хворих. Lentinen (1970) вважає, що виразки великої кривизни, як правило, є наслідком тривалого прийому лікарських засобів (аспірин, реопірин, стероїдні гормони).
Гігантські виразки дванадцятипалої кишки мають деякі клінічні особливості. У більшості хворих захворювання супроводжується гострими болями, зумовленими частим залученням в патологічний процес підшлункової залози і жовчного міхура. Інтенсивність болю не знижується під впливом спазмолітичних засобів, антацидів. Болі можуть супроводжуватися рвотами, часто не пов'язаними з прийомом їжі. Відзначається виражене схуднення та гіпопротеїнемія, причина яких залишається неясною. Гігантські виразки можуть протікати приховано і виявлятися лише тим або іншим ускладненням. Діагноз ставиться після рентгенівського дослідження. Ці форми можуть протікати несприятливо, погано піддаються консервативному лікуванню і вимагають оперативного втручання.
