Про хронічному пієлонефриті, що протікає під маскою гіпертонічної хвороби, було вже повідомлено в розділі, присвяченому помилок діагностики причин гіпертонічних станів.
Хронічний гломерулонефрит не завжди легко відрізнити від пієлонефриту. Однак слід пам'ятати, що повторні цистити і пієліти, особливо супроводжуються підвищенням температури, познабліваніем, односторонніми болями в поперековій області, можуть допомогти діагностиці пієлонефриту. Хронічний пієлонефрит, якщо він не поєднується з іншими захворюваннями, на відміну від нефриту не викликає набряків; кількість білка в сечі не перевищує 1-2‰; жирноперерожденный нирковий епітелій не зустрічається. При посіві число бактерій перевищує 105 в 1 мл і зменшується після хіміо - та антибіотичної терапії. Відоме значення має переважання лейкоцитів над еритроцитами при пробі Аддиса - Каковского; однак треба мати на увазі і можливість розвитку вираженій гематурії при пієлонефриті з залученням форникальных відділів. Після введення 40 мг преднізолону внутрішньом'язово лейкоцитурія наростає. Іноді вдається бачити при рентгенографії контури нирок (особливо після ретропневмоперитонеума). При гломерулонефриті обидві нирки однакових розмірів, а при наявності зморщування не видно великих втягнення; при пієлонефриті можуть спостерігатися асиметрії розмірів і хвилясті контури нирок. Внутрішньовенна, в тому числі інфузійна, пієлографія може виявити асиметрію виділення сергозина і, іноді, - деформацію порожнин («грибоподібні чашечки», подовження їх шийок, деформація мисок, зміна прилоханочного сегмента сечоводу). У хворих хронічним гломерулонефритом теж можуть спостерігатися зміни пиелограмм, але останні відрізняються від тільки що описаних, так як головним чином полягають в кілька розсунутих чашечках. Діагностичне значення має дослідження сечі, отриманої з кожного сечоводу з визначенням креатиніну, натрію, калію (різниця не менше 15%) і наявності клітин Штернгеймера в сечі однієї з нирок. Що стосується діагностичної пункційної біопсії, то вона доказательна головним чином для підтверджень діагнозу гломерулонефриту, в той час як для діагностики пієлонефриту такої цінності не має у зв'язку з гнездностью процесу і локалізацією його в мозковому шарі. Питома вага сечі при пієлонефриті знижується рано.
Наведемо приклади, коли хворим хронічним пієлонефритом помилково ставився діагноз дифузного гломерулонефриту.
Хвора Н., 40 років, поступила 10/VII 1963 р. з діагнозом: дифузний гломерулонефрит. Скарги на головний біль і ниючі болі в поперековій області (більше - зліва). У червні 1963 р. були сильні болі в лівій поперековій області, розцінені як радикуліт. 6/VII 1963 р. в сечі виявлено 0,165‰ білка, до 15 лейкоцитів в п/зр., свіжі і вилужені поодинокі еритроцити. АТ 150/100 мм В клініці з'ясувалося, що в 1946 р. спостерігалися часті і хворобливі сечовипускання і каламутна сеча, у зв'язку з ніж 2 тижні лікувалася в лікарні. У 1950 р. під час вагітності у ранньому періоді) знаходили до 1‰ білка, але пологи пройшли нормально. З тих пір відчувала себе добре, ПЕКЛО не змінювалося. У клініці АТ - 140/100 мм рт. ст., в сечі - 0,033%білка; лейкоцитів - за добу-7 500 000, еритроцитів - 750 000. Набряків немає. При посіві сечі висіяно золотистий стафілокок. Питома вага сечі при пробі за Зимницьким - 1002-1010; парціальні функції нирок не змінені. При внутрішньовенній пієлографії деяка нерівність контурів нирки та зниження виділення контрасту, більше справа. При ретроградної пієлографії контури чашечок нерівні, їх шийки подовжені; звужені прилоханочные сегменти сечоводів. На підставі даних клінічного, урологічного та лабораторного досліджень у хворої був діагностований хронічний двобічний пієлонефрит з переважним ураженням правої нирки. Діагностична помилка в даному випадку заснована на недоучете даних анамнезу (пієлоцистах в 1946 р.), неправильної інтерпретації аналізу сечі (переважала лейкоцитурія), недооцінку бактеріологічного та урологічного обстеження. Серйозних діагностичних труднощів в даному випадку не було.
В іншому спостереженні була гіпердіагностика хронічного пієлонефриту.
Хвора Д., 37 років, поступила в клініку в 1964 р. після 2-місячного лікування в одній з лікарень з приводу загострення хронічного пієлонефриту. У 1953 р., через 7 днів після пологів, спостерігалося хворобливе, прискорене сечовипускання з підвищенням температури до 40°. Дослідження сечі не проводилося, і, за словами хворий, вказані явища були пояснені родовою травмою. У 1958 р. перенесла цистит. З 1959 р. в сечі постійно білок. У 1961 р. під час вагітності кількість білка - 0,291‰, невеликі набряки на ногах. З 1962 р. стали періодично і все частіше з'являтися макрогематурія і сеча кольору «м'ясних помиїв», наприкінці 1962 р. білка - 7,7‰. З тих пір повторно лікувалася в стаціонарі і санаторіях; білок в сечі не нижче 3,3-6,6‰; були зернисті циліндри і еритроцити. При урологічному обстеженні виявлені незначні зміни в області однією з чашечок і розширення балії. При надходженні в клініку стало ясно, що діагноз пієлонефриту є помилковим, так як не може пояснити масивної протеїнурії і постійного появи в сечі великої кількості зернистих циліндрів. Постійна макрогематурія хоча і буває при пієлонефритах, але дуже рідко. Неясним представлявся анамнез (мав місце у 1963 р. пієлоцистах або дизуричні явища, пов'язані з родовою травмою). Непереконливими були і дані урологічного обстеження. Пункційна біопсія виявила хронічний гломерулонефрит в стадії спалаху.
Діагноз в цьому випадку, дійсно, був важкий головним чином з-за анамнезу, але помилка виникла перш за все через те, що масивна протеїнурія і циліндрурія без належної підстави були пояснені наявністю хронічного пієлонефриту.
Найважчим для діагнозу є випадки поєднання хронічного гломеруло - і пієлонефриту. Можливість такого поєднання в даний час не викликає сумнівів (див. гол. IX), причому частіше пієлонефрит нашаровується на вже існуючий гломерулонефрит, обтяжує його перебіг і приводячи до швидкого наростання ниркової недостатності. Думка про подібному поєднанні повинна з'являтися в тих випадках, коли у хворих з безумовно доведеним гломерулонефрит (гострий нефрит в анамнезі, набряки, виражена протеїнурія і т. д.) проявляються асиметричні болю в ділянці нирок або ниркова коліка, наростають піурія, бактеріурія, підвищується температура, а урологічне обстеження встановлює безперечні ознаки пиелонефротического зміни мисок і чашечок. Причиною помилок діагностики в цих випадках є деяка незвичність існування двох захворювань нирок і прагнення пояснити всі спостережувані зміни однією причиною, особливо при наявності яскравих анамнестичних вказівок, що належать лише до однієї хвороби. В цьому відношенні повчальним є наводиться нижче спостереження.
Хворий В., 42 років, поступив в клініку 18/Х 1962 р. з явищами ниркової недостатності (азотемія - 90 мг%, головні болі, нудота) та гіпертонією (170/100 мм). З 1954 р. страждав нападами ниркової коліки і прискореним сечовипусканням. У 1955 р. після одного з нападів з сечею вийшов камінь. З тих пір став постійно відзначати наявність білка в сечі, але нападів кольки з 1958 р. не було. У 1958 р. лікувався в урологічному відділенні, була виявлена знижена функція правої нирки. З 1961 р. стало підвищуватися ПЕКЛО (до 220/135 мм). У січні 1962 р. після перенесеної ангіни і прийому преднізолону самопочуття різко погіршилося, підвищився залишковий азот, з'явилися нудота і блювання; лікувався без помітного поліпшення. У клініці виявлена картина азотемической уремії з анемізації (Hb - 30 од.). Набряків немає. Значно порушені функції нирок (клубочкова фільтрація - 30 мл/хв; канальцева секреція - 10%). Уд. вага сечі - 1010-1015; в сечі 1,6-3,3‰ білка; еритроцитів за добу - 24 000 000, лейкоцитів - 12 000 000; циліндрів - 1 200 000; клітини ниркового епітелію. Урологічне обстеження виявило різкі порушення в будові чашечок, їх шийок і мисок. Таким чином, були нібито всі підстави для діагнозу хронічного пієлонефриту (у зв'язку з сечокам'яною хворобою) з порушенням функції нирок з розвитком уремії. 19/1 1963 р. настала смерть. На розтині наявність пієлонефриту було підтверджено, але одночасно виявлений хронічний дифузний экстракапиллярный гломерулонефрит з сморщиванием і ознаками загострення. Причиною помилки з'явилася переоцінка даних типового анамнезу сечокам'яної хвороби і відсутність вказівок в анамнезі на гострий гломерулонефрит. В той же час не було звернено належної уваги на дуже швидке (8 років) наступ уремії з моменту першої ниркової коліки. Не було прийнято до уваги наявність в сечі клітин ниркового епітелію; переважання гематурії над лейкоцитурією не вкладалося в картину пієлонефриту і не могло бути пояснено наявністю каменю, так як нападів не було з 1958 р.; при рентгенівському обстеженні камінь виявлений не був, і в сечовому осаді були відсутні які-небудь солі.
Діагноз поєднання пиело - і гломерулонефриту досить важкий і не повинен ставитися без строгих об'єктивних даних.
