Загальний вигляд і стан хворого не являє собою нічого спеціально характерного.
Стан нервової системи далеко не завжди буває однаковою в осіб, що страждають виразковою хворобою. Спостерігається пригнічення чи, навпаки, підвищена збудливість і занепокоєння в очікуванні болю, якщо такі мають певний, встановлений ритм, пов'язаний з прийомом їжі. Тоді втрачається і здатність зосередитися на якому-небудь занятті. Поведінка хворого виразковою хворобою визначається типом нервової системи та індивідуальними особливостями особистості.
Нерідко виявляються ознаки дистонії вегетативного відділу нервової системи, посилене потовиділення, різка вологість долонь, виражений червоний, рідше білий дермографізм («судинна гра»).
Харчування хворих нерідко виявляється нормальним (в окремих випадках навіть надмірною), але частіше зниженим. Втрата у вазі пов'язана з цілим рядом причин: 1) самообмеження в дієті, 2) довгостроково тривалі болі, 3) втрата сну при нічних болях, 4) стійка нудота і блювота, 5) цитофобия.
При огляді живота не визначається відхилення від норми, якщо не вважати слідів від тривалого застосування грілок у вигляді рясної коричневої пігментації шкіри.
При поверхневій пальпації (кінцями витягнутих пальців) слід проводити ніжні натискання, не віднімаючи пальців від черевної стінки можна визначити далеко не завжди поверхневу болючість у надчеревній ділянці або участь м'язового напруги (defense musculaire - французьких авторів). І те, і інше розглядається як висцеромоторный рефлекс, що йде від відповідного внутрішнього ділянки подразнення до м'язів черевного преса. М'язове напруження зазвичай виникає як наслідок втягнення в патологічний процес очеревинної покриву. Однак це спостерігається і при різних перипроцессах, що розвиваються у зв'язку з формуванням пептичної виразки, а також при звичайній неускладненій формі виразкової хвороби. Все сказане пояснюється, якщо врахувати експериментальні дані Е. Айрапетяна з співавторами (1943) і Ст. Н. Чернігівського (1963). Ці дослідження показали, що роздратування интерорецепторного апарату шлунково-кишкового тракту впливають не тільки на органи, іннервіруемие вегетативної нервової системою, але і на органи, які знаходяться у сфері впливу анимальной нервової системи, в тому числі і на скелетні м'язи. Звідси випливає, що визначення м'язового напруги робить необхідним (шляхом зіставлення з іншими клінічними ознаками) встановлення по можливості причини його виникнення.
При поверхневій пальпації потрібно шукати невеликі черевні грижі, які можуть викликати біль. Знахідка таких гриж має значення в тих випадках, коли характер болю викликає сумнів у наявності виразкової хвороби.
Глибока методична пальпація черевних органів дає для встановлення діагнозу виразкової хвороби відносно мало. Зазвичай визначається (при використанні даного методу дослідження) болючість в епігастральній області часто є наслідком хворобливості задньої черевної стінки або солярита. Черевна стінка зазвичай буває надто чутливої у хворих виразковою хворобою, але це може обумовлюватися й наявністю запального процесу в сусідніх органах, а також виникати при різноманітних патологічних станах в черевній порожнині.
Більше значення належить перкуторной хворобливості, запропонованої Менделем. При поколачивании, власне легкої перкусії, відтворної молоточком або простіше і краще випрямленою пальцем, встановлюється обмежена локальна болючість, що не змінюється при прямому положенні тіла (В. О. Неймарк, 1969). Ці больові зони мають відносно точне розташування, а саме: для виразок дванадцятипалої кишки і пілоричного виразок шлунка - у правій половині подложечной області, праворуч від середньої лінії з розповсюдженням до правого підребер'я (пілоро-дуоденальна перкуторная зона хворобливості); для виразок малої кривизни шлунка - по середній лінії і трохи ліворуч від неї (шлункова перкуторная зона хворобливості); при кардіальних виразках (не завжди) - у мечоподібного відростка. Величина зазначеної зони не однакова і коливається в межах від точкового до кола 20-50-копійчаної монети.
Найбільш поширеною точкою зору на походження перкуторной хворобливості є уявлення про неї як про патологічному висцеросенсорном рефлексі, пов'язаному з вогнищем роздратування, що не виходять за межі слизової і м'язової оболонок шлунка або дванадцятипалої кишки. При цьому відбувається підвищення больової чутливості парієтального листка очеревини, що виявляється при розслабленні черевного преса і зникає при м'язовому напрузі (В. М. Флекель, 1958; В. О. Неймарк, 1969).
Що стосується окремих больових точок на рівні тіл і відростків грудних і поперекових хребців, запропонованих Оппенховским і Ст. Ст. Гербстом, Boas, або по лінії остистих відростків (Bockus, Jones), навіть в фазу загострення захворювання, то всі вони мало специфічні і не мають діагностичного значення.
Зони гіперестезії Захар'їна-Геда нерідко зустрічаються при виразковій хворобі. Розташування цих зон відповідає корінцевому розподілу шкірної чутливості. З допомогою методики обколювання зони Захар'їна - Геда визначаються відповідно сегментами Д5 - Д9 і можуть виявлятися по передній бічній та задній поверхні тулуба.
Ці зони можуть бути загальними при патології шлунка, підшлункової залози, жовчного міхура, що зменшує їх діагностичне значення.
Пальпаторно перкусія шлунка по Образцову натщесерце має значення для визначення наявності або відсутності вмісту в шлунку. Одержуваний при пальпаторной перкусії шум плескоту може свідчити про наявну гіперсекреції. Остання обумовлюється або підвищеною діяльністю шлункових залоз або затримкою їжі в результаті розвивається пілоричного стенозу. Зіставлення з іншими клінічними симптомами дає можливість вирішити це питання.
Основні особливості порушень шлункової секреції при виразковій хворобі вже викладалися в розділі етіології і патогенезу, присвяченому кислотно-пептическому фактору. Істотно, що при різних локалізаціях виразки шлункова секреція змінюється неоднаково. Так, при виразці дванадцятипалої кишки, шлункова секреція протягом доби носить безперервний характер, при цьому виділення соляної кислоти і пепсину і натще і травну фазу виявляється набагато вище норми. За даними Rune (1966), протеолітична активність шлункового соку у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки виявилася в 2 рази вище норми. Слід підкреслити діагностичне значення високої базальної (межпіщеварітельний) секреції при виразці дванадцятипалої кишки. На думку Sparberg і Kirsner (1964), нульові показники кислотності хоча б в одній з проб часовий базальної секреції виключають виразку дванадцятипалої кишки. При цій локалізації виразки кількість уропепсиногена в сечі виявляється значно підвищеним (Ст. Н. Туголуков, 1965).
Високі показники шлункової секреції мають місце і при виразках пілоричного, а також при подвійної локалізації - у шлунку і в дванадцятипалій кишці.
У той же час при виразці тіла шлунка у більшості випадків показники шлункової секреції не відрізняються від норми або знижені, і лише у окремих хворих має місце помірна гіперсекреція (Marcussen та ін., 1970). Зміст уропепсиногена у даної групи хворих не відрізняється від норми або знижується.
Кількісна оцінка білкових фракцій шлункового соку проводиться методом електрофорезу на папері або інших середовищах (агар, крохмаль). При виразці шлунка электрофореграммы майже не відхиляються від норми, в той час як при виразці дванадцятипалої кишки значно зростає величина піків швидко поширюються фракцій (пепсин, гастромукопротеин), а величина піків повільно поширюються білкових фракцій - зменшується.
В останні роки показники кислотності при виразковій хворобі були оцінені з допомогою максимальної гістаміну і пентагастринової проб (МГП та ПГП), причому більшість дослідників вважає необхідним зіставляти отримані величини з базальним виділенням соляної кислоти (БВК). Зміни показників МГП та ПГП відображають масу обкладальних клітин і ступінь їх функціональної активності, в той час як БВК характеризує діяльність шлункових залоз у межпищеварительный період, а також її зміни під впливом слабкого механічного подразника (шлунковий зонд). В цілому створюються можливості для розгорнутої оцінки ступеня напруження секреторного процесу. За даними А. А. Фішера і М. X. Фокичевой (1969), БВК вище 7 мекв/год у чоловіків і 5 мекв/год у жінок свідчить про виразці дванадцятипалої кишки з імовірністю 95,9%. Близькі величини призводить і Baron (1970). Мабуть, для отримання цілісного уявлення про характер шлункової секреції у хворих виразковою хворобою необхідно зіставляти результати вивчення базальної шлункової секреції після введення звичайних фізіологічних подразників, близьких до їжі (м'ясний бульйон, капустяний відвар і ін), а також після проведення МГП та ПГП. У недавній час доведена фізіологічність максимальної гістамінової проби, ефект якої на залозистий апарат шлунка був кількісно дорівнює такому на сильний харчовий подразник (Rune, 1967; В. А. Шевченка і Б. В. Ченців, 1968). Введення пентагастрину хворим, як правило, не супроводжується жодними проявами побічної дії, і тому ПГП повинна широко ввійти в клінічну практику.
Вельми важливим в діагностичному відношенні є виявлення порушення фізіологічних співвідношень між базальним виділенням соляної кислоти (ВАО) і максимальним виділенням її (МАО) при проведенні максимальної гістаміну і пентагастринової проб. Якщо має місце різке збільшення базальної секреції (більше 20 мекв/год) і ВАО становить 60% і більше від МАО, то діагноз синдрому Золлінгера-Еллісона представляється найбільш вірогідним (Sparbergu Kirsner, 1965; Ruppert та ін., 1967). Зазначені порушення викликані постійною стимуляцією обкладальних клітин гастриноподобным речовиною (гастрином?), вироблюваним клітинними елементами аденоми підшлункової залози у таких хворих.
Моторна діяльність шлунка в клінічних умовах вивчається з допомогою электрогастрографа М. А. Собакина. При виразці шлунка на электрогастрограмме спостерігається зниження біопотенціалів перистальтичних рухів шлунка, що відповідає думку деяких дослідників (Bockus, 1963) про уповільнення евакуації харчового хімусу при вказаної локалізації виразки (рис. 27). Навпаки, при виразці дванадцятипалої кишки відбувається підвищення біопотенціалів перистальтичних рухів шлунка, почастішання перистальтичних хвиль, і з'являються симптоми пойкило-перистальтики (різна частота і амплітуда перистальтичних хвиль). З допомогою дуоденографіі було встановлено (Е. І. Самсон і Н. К. Мигован, 1966), що у більшості хворих виразкою дванадцятипалої кишки відзначається гіперкінетичний тип рухової функції дванадцятипалої кишки, проте у деяких хворих спостерігався гіпокинез і навіть акинез. О. Л. Колосова (1966) простежила певний паралелізм між порушеннями моторної активності дванадцятипалої кишки і виразністю больових відчуттів.
При неускладненій формі виразкової хвороби мають значення приховані кровотечі. При виключенні всіх інших джерел прихованої кровотечі (розпушений десни, геморой, ерозії кишечника) і суворої 3-денної дієти без м'яса і риби позитивна реакція Грегерсена є показником активності виразкової хвороби. Загострення виразкової хвороби понад ніж у половини хворих дає прихована кровотеча. При виразці шлунка реакція Грегерсена частіше буває позитивною і відрізняється більшою стійкістю, ніж при виразці дванадцятипалої кишки. Прямі визначення об'єму втраченої крові за допомогою радіоактивного Cr51 свідчили про те, що приховане кровотеча носить переривчастий характер і хворі втрачають від 20 до 57 мл крові за добу (Р. А. Толкачова, 1968). При раку шлунка окультні кровотечі, одного разу почавшись, є постійними, що має диференційно-діагностичне значення.
Рис. 27. Электрогастрограммы хворих виразковою хворобою
1 - при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці; 2 - при локалізації виразки в шлунку.
Рентгенівське дослідження (див. відповідний розділ).
Гастроскопія є досить важливим допоміжним діагностичним методом при виразковій хворобі і служить істотним доповненням до рентгенівського методу дослідження. В Японії був розроблений фиброскоп в поєднанні з мініатюрної фотокамерою (гастрокамера), що дозволяє більш точно розпізнавати патологічні процеси в шлунку. У Радянському Союзі найбільшим досвідом в фиброскопии має Всесоюзний науково-дослідний інститут гастроентерології в Москві (Ст. X. Василенко, Л. К. Соколов, 1968, 1969). Відсоток виявлення виразок шлунка при фиброскопии коливається від 75 до 90%. Гастрокамера має великі переваги при розпізнаванні кардіальних виразок, є «сліпою плямою» при звичайній гастроскопії.
Дослідження фиброскопом дванадцятипалої кишки не завжди вдається і вимагає великого досвіду.
У чому значення ендоскопічних методів при виразковій хворобі? Насамперед з допомогою гастроскопії в ряді випадків виявляються виразки, не видимі при рентгенівському дослідженні. Крім того, гастроскопія дозволяє більш чітко охарактеризувати динаміку процесу загоєння виразки. Цей метод дозволяє оцінити стан слизової оболонки, навколишнього виразку, що має велике значення при диференціальному діагнозі доброякісної та злоякісної виразки. Гастроскопія є єдиним методом розпізнавання ерозій слизової оболонки шлунка. Гастроскопическая характеристика доброякісної виразки шлунка докладно описана в спеціальних інструкціях чи розділах монографій (Н. С. Смирнов, 1960; Palmer, 1949; Schindler, 1953, та ін).
Класична картина хронічної виразки шлунка являє собою пробоїну з «брудним дном» (некротичні маси). Виразки частіше округлої, овальної та еліпсоподібну форму з нерівними краями (рис. 28). Слизова оболонка навколо виразки може бути нормальною, але зазвичай видно набряк і запальні зміни. Останні в поєднанні зі спастичними скороченнями tunica muscularis mucosae і t. propriae утворюють кільцевої або виразковий вал. Дно виразки буває чистим, рівним або нерівним. Часом на дні виразки видно обривки тканини, згустки крові, а при загоєнні - грануляції. Величина виразок, обумовлена при гастроскопії, не завжди відповідає істинним розмірами дефекту.
Рис. 28. Пептична виразка шлунка при гастроскопії.
Поряд з відомими загальними протипоказаннями до ендоскопічного дослідження (вік, порушення серцево-судинної і дихальної систем), слід вважати небезпечним проведення гастроскопії при великих виразках кардіального відділу, дивертикулах стравоходу, варикозно розширених венах стравоходу.
В даний час аспіраційна біопсія слизової шлунка і дванадцятипалої кишки широко застосовується при захворюваннях травної системи. У хворих виразковою хворобою метод не має тієї діагностичної цінності, як при хронічних гастритах або дуоденітах, але з його допомогою вдається охарактеризувати той морфологічний фон, на якому протікає основний патологічний процес.
У хворих на виразку дванадцятипалої кишки слизова тіла шлунка часто має нормальну будову, або зустрічаються поверхневі форми гастриту, в той же час встановлюється антральний гастрит. При аспіраційної біопсії дванадцятипалої кишки виявляють різні стадії хронічного дуоденіту. Останній впливає на клінічну картину виразкової хвороби, обумовлюючи її більш тяжкий перебіг з вираженим больовим синдромом, менш окресленої циклічністю загострень.
При виразках тіла шлунка часто описуються різні форми хронічного гастриту, включаючи атрофічні форми з перебудовою і атрофічно-гіперпластичні форми, які відносяться до факультативно передракових станів (Ц. Р. Масевич, 1969).
Докладні описи морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки викладені в монографіях Ц. Р. Масевича (1967, 1969). На рис. 29, 30, 31 представлені різні форми хронічного дуоденіту, що зустрічаються при виразковій хворобі.
Рис. 29. Нормальна слизова оболонка дванадцятипалої кишки.
1 - ворсинки; 2 - крипти; 3 - клітини поверхневого епітелію; 4 - келихоподібні клітини; 5 - власний шар слизової оболонки.
Рис. 30. Поверхневий дуоденіт.
1 - складчастість поверхневого епітелію; 2 - келихоподібні клітини; 3 - набряк (підепітеліальному).
Рис. 31. А трофічний дуоденіт (тотальний). 1 - поверхневий епітелій, 2 - крипти; 3 - бруннеровские залози.
До теперішнього часу продовжують обговорюватися деякі важливі аспекти патогенетичної ролі морфологічних змін слизової оболонки гастродуоденальної системи. Що виникає первинно: дуоденіт або пептична виразка? Створюються при дуоденіті сприятливі умови для утворення останньої? Завжди виразка тіла шлунка розвивається на тлі хронічного гастриту? Поки на ці питання відповісти неможливо.
