Невралгія трійчастого нерва характеризується приступоподібними болями в області, иннервируемой нервовим стволом або його периферичним відрізком. Зазвичай при невралгії трійчастого нерва біль поширюється не на всю область, иннервируемую усіма трьома гілками, а на область, иннервируемую однієї з трьох гілок, причому частіше другої і третьої гілками і рідше на область, иннервируемую першою гілкою.
Захворювання спостерігається приблизно однаково у чоловіків і у жінок, переважно у віці від 40 до 50 років.
Слід розрізняти істинну (ідіопатичну) і вторинну (симптоматичну) невралгію.
При істинної невралгії, незважаючи на ретельне обстеження хворого, не вдається встановити причину захворювання.
Окремі автори вважають, що часті больові напади навесні і восени дають підставу пов'язувати невралгію трійчастого нерва з сезонним фактором, однак це потребує доведення, тим більше що запалення трійчастого нерва при невралгії на відміну від невриту виключається.
Як правило, болі виникають тільки на одній стороні особи, иннервируемой відповідною гілкою, з іррадіацією іноді і на інші області. Невралгія трійчастого нерва на обох сторонах зустрічається вкрай рідко.
В протилежність істинної невралгії етіологія і патологія вторинній невралгії трійчастого нерва має досить різноманітний характер.
Вторинна (симптоматична) невралгія може бути викликана інфекційні хвороби (грип, малярія, сифіліс, туберкульоз); тривалою інтоксикацією отрутами (алкоголь, нікотин, ртуть, свинець); біохімічними змінами в тканинах, пов'язаними з порушенням обміну речовин (подагра, діабет); захворюваннями мозку або його оболонок; давлять на нервовий стовбур экзостозами; захворюваннями носа і придаткових порожнин; пухлини щелеп; різноманітними патологічними станами зубів і щелеп;
Останні займають велике місце в етіології вторинній невралгії трійчастого нерва. Тому стоматолог повинен ретельно обстежити при невралгії трійчастого нерва щелепно-лицьову область, щоб виявити або виключити наявність одонтогенного процесу.
До одонтогенным процесів, які можуть викликати болі невралгічного характеру, відносяться гострий і хронічний пульпіт, гострий і хронічний періодонтит, порушення в загоєнні після видалення зуба (альвеоліт), выстоящие гострі краю альвеоли, в окремих випадках ретеніровані зуби.
Обстеження зубів і щелеп при невралгії трійчастого нерва є першочерговим завданням стоматолога: ліквідація одонтогенного вогнища може призвести до повного виліковування невралгії. У літературі описані випадки, коли видалення виявленого на рентгенівському знімку залишкового кореня або вискоблювання залишкового периапикального вогнища призводило до позитивного результату.
Больові напади виникають звичайно несподівано і мають різний характер (стріляє, колючий, ріжучий, свердлувальний) і різну інтенсивність. У важких випадках біль інтенсивно наростає і приносить нестерпні страждання хворого. Нерідко больові напади викликаються або посилюються при дотику до шкіри особи (при вмиванні), слизової оболонки присінка рота або неба (їжею при їжі), при скороченні мімічних і жувальних м'язів (при розмові, жуванні), а також під впливом психічних збуджень. Іноді навіть дотик до шкіри особи ураженої області цигарковим папером викликає больовий напад.
Тому стоматологічне обстеження такого хворого слід проводити з великою обережністю, тим більше, що встановлення характеру невралгії - істинною або вторинної - надзвичайно важливо для вибору методу лікування. При цьому треба мати на увазі, що явища правдивої та симптоматичної невралгії можуть бути абсолютно тотожні.
Внаслідок приступообразных болю при розмові, чищенні зубів, вмиванні, прийомі їжі порожнину рота хворих на невралгію трійчастого нерва нерідко знаходиться в антигигиеническом стані; утруднений прийом їжі, хворі слабшають і втрачають у масі.
Картина больового нападу при невралгії трійчастого нерва досить типова. Хворий несподівано насторожується, перестає розмовляти, обличчя його приймає страдницький вираз. Він тре рукою чи хустиною хворе місце, корчиться від болю і т. п. Зазвичай відчуття болю спочатку з'являється в певній точці, потім поширюється по ходу тієї чи іншої гілки трійчастого нерва.
Біль має різноманітну іррадіацію: при невралгії другої гілки вона може поширюватися на третю гілку, при невралгії нижнього альвеолярного нерва - на ушно-скроневий нерв і т. д.
Больові напади часто супроводжуються скороченням і посмикуванням мімічних або жувальних м'язів, а також низкою вегетативних симптомів: гіперемією обличчя і кон'юнктиви, сльозотечею, посиленим виділенням носовій слизу, салівацією, потовиділенням. Тривалість нападів поступово наростає: від декількох секунд до декількох хвилин, а в особливо важких випадках напади тривають годинами. Поступово світлі проміжки між нападами стають все коротшими; деякі хворі починають відчувати біль навіть вночі при відсутності всяких рухів в щелепно-лицьовій області. При істинної невралгії трійчастого нерва больові напади вночі, як правило, не спостерігаються.
Ця обставина дуже важливо в диференційно-діагностичному відношенні, так як нерідко допомагає відрізнити невралгію трійчастого нерва від пульпіту, при якому біль, як відомо, посилюється вночі, особливо при горизонтальному положенні хворого.
При невралгії трійчастого нерва хворі в проміжках між больовими нападами не відчувають больових відчуттів, якщо не вважати підвищеної чутливості при тиску на місця виходу надочноямкового, підочноямкового або підборідного нервів з кісткових отворів. Однак цей симптом буває виражений досить чітко далеко не у всіх випадках невралгії, і тому його не можна вважати патогномонічною для цієї хвороби.
Слід мати на увазі, що нерідко хворі наполегливо вказують на здоровий зуб як на джерело болю. Це призводить іноді до того, що лікар необережно, поступаючись вимогу хворого, видаляє йому здоровий зуб. Таке втручання, як правило, не приносить ніякого результату, напади тривають, і хворий через деякий час просить лікаря видалити сусідній зуб. В результаті такого необачного втручання хворі невралгією трійчастого нерва можуть позбутися декількох зубів.
Хворий невралгією трійчастого нерва повинен бути обстежений поруч фахівців: терапевтом, невропатологом, стоматологом, отоларингологом, ендокринологом.
Важливо встановити, з якою невралгією - істинною або симптоматичної - лікар має справу. Якщо мова йде про симптоматичної невралгії і причина захворювання імовірно встановлена, лікування повинно полягати в усуненні причини певним фахівцем залежно від патологічного процесу.
При встановленій істинної невралгії перш за все слід визначити, чим викликаються больові напади: ураженням периферичного ділянки другої гілки (нижнеглазничного нерва) або периферичного ділянки третьої гілки трійчастого нерва (нижньощелепного або підборідного нервів), ураженням більш центрально розташованих відділів нерва (лікування невралгії надочноямкового нерва зазвичай не входить в компетенцію стоматолога) .
Для цієї мети ми користуємося пробної ін'єкцією 2 мм 2% розчину новокаїну з адреналіном з допомогою провідникового знеболювання периферичних гілок трійчастого нерва в залежності від локалізації болю.
Якщо після впорскування 2% розчину новокаїну з адреналіном больові відчуття в області иннервируемой подглазнічного, нижнім альвеолярним або підборідним нервом припиняються хоча б на термін дії анестезії, можна припустити наявність ураження у вимкненому обмеженій ділянці.
Цікаво, що в окремих випадках пробна ін'єкція 2% розчину новокаїну з адреналіном призводить до тривалого припинення нападів болю. Ми нерідко спостерігали випадки, коли такі пробні ін'єкції приводили до зникнення больових нападів на термін близько двох років. Пояснення цьому знайти важко. Може бути, проливають деяке світло експериментальні дослідження, в результаті яких виявлені дегенеративні зміни в нерві при эндоневральной ін'єкції 4% розчину новокаїну.
У ряді випадків істинної невралгії трійчастого нерва позитивний ефект досягається при опроміненні відповідної ділянки рентгенівськими променями, застосування діадинамічних струмів Бернара, проведення курсів ін'єкцій вітамінів В1 і В2, прийомі перорально тегретола або фінлепсину (по одній таблетці 3-4 рази на день; після отримання ефекту по 1/2 таблетки 2 рази в день). В процесі лікування треба контролювати формулу крові, оскільки іноді має місце лейкопенія; можливі також алергічні реакції. У таких випадках препарат слід відмінити.
Найбільш ефективним є хірургічне лікування з метою перерви провідності нервового стовбура: уприскування в нерв 96% спирту, викручування відрізка нерва (невроэкзерез), перерезка нерва (невротомія), резекція частини нерва ( неврэктомия).
Особливо широко використовується в практиці метод впорскування в нерв 96% спирту.
Морфологічні зміни в нервовому стовбурі після впорскування спирту полягають у розвитку дегенеративних процесів некробиотического характеру, зазвичай закінчуються рубцем.
При упорскуванні спирту в нервовий стовбур попутно відбувається змочування знаходиться поруч артерії, завдяки чому руйнуються нервові сплетення периартериальной клітковині та адвентиції. В результаті наступають зміни, аналогічні змінам при периартериальной симпатектомії.
З метою безболісного введення спирту доцільно на інший день після пробної ін'єкції ввести спочатку 1 мл 2-4% розчину новокаїну у відповідного отвори або безпосередньо в нього, після чого через 3-5 хв, тобто після настання анестезії, ввести 1 - 1,5 мл 96% спирту. При цьому треба пам'ятати, що спирт краще вводити безпосередньо в отвір.
Практично ін'єкція спирту легкодоступна у верхнеглазничное, нижнеглазничное і підборіддя отвори.
Техніка ін'єкцій спирту не представляє особливостей порівняно з провідникові знеболенням, але вимагає просування голки в канал. В окремих випадках при анатомічних відхилень у положенні відповідного отвори можна оголити його, що полегшує потрапляння голки в канал.
При повторних ін'єкціях спирту слід просувати голку в канал дещо глибше, щоб перервати провідність нерва в тому місці, де ще не було рубця, утвореного першою ін'єкцією.
Включення підборідного нерва доцільно проводити оперативним шляхом (невроэкзерез), враховуючи, що ін'єкції алкоголю в підборіддя отвір викликають рубцеві зміни, що утрудняють б надалі акт жування.
Послеинъекционные ускладнення, викликані введенням спирту, виражаються в припуханні м'яких тканин, яке зникає через 5-8 днів, а також в незначній крововиливі внаслідок можливості поранення голкою знаходиться поруч судини. У разі прориву голкою верхньої стінки підочноямкового каналу і потрапляння спирту в очну ямку негайно з'являється набряк нижньої повіки або обох очей, але це ускладнення може зустрітися лише при дуже глибокому продвигании голки в канал.
Після впорскування спирту настає знеболювання иннервируемого відповідним нервом ділянки. Тривалість цього знеболювання різна - від кількох місяців до двох років і залежить від техніки виконання цієї маніпуляції, а також від строку регенерації нерва.
Останнім часом з метою затримати процес регенерації нерва запропоновано вставляти в нижнеглазничное і підборіддя отвори срібні штифти. Та все ж сила регенерації нерва настільки велика, що, незважаючи на срібні штифти, провідність нерва відновлюється і больові напади поновлюються.
У випадках, коли ін'єкції спирту недостатньо ефективні, слід вдатися до оголення підочноямкового або підборідного отворів для виробництва невроэкзереза. Техніка відслонення цих отворів проста і не представляє ніяких труднощів.
Оголення нижнеглазничного отвори оперативним шляхом доцільніше виробляти з боку передодня рота, а не экстраорально, так як при цьому є можливість уникнути пошкодження лицьового нерва. Технічно ще простіше оголення подподбородочного отвори, яке завжди слід проводити з боку передодня рота. Враховуючи регенеративні здібності нерва, не слід обмежуватися невротомией, треба видаляти по можливості більший відрізок нерва, витягаючи його скільки можливо з відповідного каналу. Оголення нижньощелепного отвору доцільно проводити интраорально.
При ураженні центрального відрізку однієї з гілок трійчастого нерва доводиться вдаватися до внутрішньочерепним втручань, які повинен здійснювати нейрохірург.
Є ряд інших, менш ефективних методів лікування невралгії трійчастого нерва, які іноді дають непоганий результат.
Так, при лікуванні невралгії трійчастого нерва використовуються лікувальні властивості несумісною іногруппной крові, тканинна терапія, підшкірні ін'єкції склоподібного тіла.
Перелічені методи стимулюючої терапії не завжди дають хороші результати. До них доцільно переходити тільки у тих випадках, коли ін'єкції спирту або невроэкзерез неефективні.
Останнім часом запропоновано метод лікування невралгії трійчастого нерва гіпнозом. Механізм дії гіпнозу в цьому випадку неясний.
Хоча невралгія трійчастого нерва не загрожує життю хворого, тим не менш прогноз захворювання серйозний. Хворі втрачають можливість нормально харчуватися і працювати, втрачають у масі, слабшають, психічний стан їх стає важким. Тому лікування невралгії трійчастого нерва краще проводити в початковій стадії, коли вдається отримати найбільш сприятливий ефект.
