Терапія імунодепресантами (антиметаболитами). Вперше спроба лікування хворих на гломерулонефрит з нефротичним компонентом імунодепресантами була зроблена в кінці 40-х років Chasis з співавторами (1949). Підставою для цього служили спостереження, згідно яким аналоги іприту запобігають в експерименті розвиток феноменів Шварцмана і Артюса і сироваткового гломерулонефриту. Незважаючи на те, що ряд авторів, які застосовували ці речовини (особливо в поєднанні зі стероїдами) при нефротичному синдромі різної етіології відзначили хороший клінічний ефект (Kelley, Panos, 1952), препарати не знайшли широкого застосування із-за вираженого пригнічуючого впливу на гемопоез. Створення менш токсичних імунодепресантів (азотиоприна, циклофосфаміду, меркаптопурину, лейкерана) пробудило інтерес до цього виду терапії нефротичного синдрому, резистентного до лікування великими дозами стероїдних гормонів. Під впливом імунодепресантів - антиметаболітів пригнічується продукція ниркових антитіл, що визначають ступінь проліферативних змін у клубочках. На зменшення вмісту імуноглобуліну в клубочках і проліферативних змін до них у 70% хворих під впливом азотиоприна у поєднанні з преднізолоном вказує Vernier (1966).
У літературі досі аналізуються головним чином поодинокі випадки використання антиметаболітів (Demis та ін, 1964; Shearn, 1965; West і співроб., 1965) . Рекомендовані дози препаратів коливаються від 2 до 8 мг на кг ваги на добу. На думку більшості авторів, терапія імунодепресантами повинна бути важкою, тривалою (до зникнення нефротичного синдрому або появи ознак токсичних реакцій). Рекомендується проводити терапію в комбінації зі стероїдами, які зменшують негативний вплив антиметаболітів на гемопоез і можуть затримати розвиток анемії, тромбоцитопенії та лейкопенії. Найбільш частими і рано з'являються побічними реакціями є нудота і блювання. Антиметаболіти були з успіхом застосовані французькими авторами (Милльез і співроб., 1954) при нефротичному синдромі, при якому кортикостероїдна терапія яких була безуспішною, або не переносилася хворими. Застосовувалися мехлорэтамин, хлорамбуцил і 6-меркаптопурин. Лікування проводилося протягом 3-6 місяців. У 8 хворих були досягнуті повні ремісії. У деяких з них результати біопсії свідчили про наявність початкових склеротичних змін, при яких кортикостероїдна терапія зазвичай малоефективна.
В експерименті ці ж дослідники виявили можливість успішної профілактики гетероиммунного нефриту допомогою хіміотерапії (використовували хлорамбуцил і вінбластин). Але при розвиненому експериментальному гломерулонефриті лікування цими препаратами виявилося безуспішним.
Досить велика зведення лікування хворих з нефротичним синдромом різної етіології азотиоприном і циклофосфамідом належить White і співавт. (1966), які застосовували ці препарати у 18 хворих (13 дітей і 5 дорослих) з нефротичним синдромом, резистентним до масивної стероїдної терапії, строком до 60 тижнів. У 9 з них зменшилася протеїнурія, у 7 - гематурія. При повторній біопсії нирок, виробленої в 7 випадках, в одному спостерігалося явне поліпшення гістологічної картини і в 3 - зменшення активності патологічного процесу. Зміна перебігу захворювання в кращу сторону відзначено у 12 осіб, клінічне одужання мало місце в 3 випадках. Селективність протеїнурії під впливом терапії не змінилася. З 18 чоловік у 6 спостерігався розвиток анемії і лейкопенії і у 2 - агранулоцитозу. Після відміни препаратів ці ускладнення зникли. Автори підкреслюють, що нефротичний синдром у дітей краще піддається дії імунодепресантів.
Verzetti та ін (1966), лікували 4 хворих з нефротичним синдромом протягом 6 місяців комбінацією преднізолону і хлорамбуцила, спостерігали у 3 з них наростання діурезу, зменшення протеїнурії і зникнення набряків.
Нами проведено лікування 6-меркаптопурином 10 хворих з нефротичним синдромом з низкоселективной протеїнурією, резистентним до стероїдної терапії. У двох випадках лікування було перервано через наростання анемії і лейкопенії, без видимого клінічного ефекту і впливу на біохімічні показники крові і склад сечі. У п'яти хворих зменшення протеїнурії і набряків було виражено значно.
Необхідно подальше проведення порівняльних контрольних досліджень. Питання про те, який вид терапії (стероїдні гормони або імунодепресанти) доцільніше застосовувати, в даний час вирішити досить складно, враховуючи як важкі наслідки застосування останніх, так і труднощі прогностичних висловлювань. У 1966 р. Arneil і Lam, кажучи про лікування ідіопатичного нефрозу у дітей, запропонували схему відбору з відомими додаваннями, придатну і для дорослих, які страждають нефротичним синдромом.
Схема відбору хворих нефротичним синдромом для терапії імунодепресантами
Доцільність комбінації імунодепресантів зі стероїдами виправдовується і тим, що найбільш грізне ускладнення імунодепресивної терапії - пригнічення системи крові - певною мірою можна таким шляхом декілька послабити або запобігти.
Крім такого, по суті справи клінічного критерію робляться й інші спроби знайти суворо об'єктивні свідчення для того чи іншого виду терапії. Так, Cameron з співавт., (1965, 1966) вважав, що стероїдна терапія має сенс і шанси на успіх лише у хворих з високоселективною протеїнурією, а подібне лікування при низькій селективності приречене на невдачу і є втратою часу. У таких хворих необхідно відразу ж починати терапію імунодепресантами. Однак це положення, враховуючи тяжкість можливих ускладнень, вимагає порівняльних даних, які доводять безперечний вплив імунодепресантів на протягом нефротичного синдрому, тим більше що на селективність протеїнурії ні стероїди, ні імунодепресанти не впливають. Що стосується гістологічних критеріїв, так звані «мінімальні» клубочковые зміни є для стероїдної терапії найбільш показаними, але поки ми ще не володіємо надійними доказами того, що імунодепресанти позитивно впливають на пролиферативно-фибропластические зміни. Заслуговує на увагу, хоча і не легко здійсненно у звичайній клінічній практиці, пропозицію Vernier і співавт. (1966) вирішувати питання про відбір хворих для імунодепресивної терапії з урахуванням характеру виявлених при иммунофлуоресцентном дослідженні нирок антитіл до базальної мембрані.
