Дієтетика. Дієтетика відіграє істотну роль у лікуванні хворих з нефротичним синдромом. Найбільш загальноприйнятими є установки, пов'язані з водно-сольовим режимом. Обмеження натрію зазвичай здійснюється в межах 25 мекв (1 г) на добу. Воно особливо важливо в період наростання набряків і як фон для стероїдної терапії. Разом з тим, дослідження, проведені М. Я. Ратнер і співр. (1967), показали, що вкрай різке обмеження натрію (до 300-500 мг на добу) в поєднанні з натриуретиками і антиальдостероновыми препаратами є при нефротичному набряку більш ефективним у порівнянні з режимом, де прийом натрію обмежувався до 0,8-1,2 р. Протинабряковий ефект не досягався лише при наявності недостатності нирок. Обмеження натрію до 10 мекв рекомендують Brod (1964), Маждраков і Попова (1965), karksi-nuia включно < (1966). В період відсутності наростання набряків вміст натрію може бути збільшена до 2 - 2,5 м під контролем балансу цього електроліту. Доцільно введення 3-6 г хлористого калію. Об'єм рідини становить зазвичай 1-1,5 л (в період наполегливих набряків обмежується до 0,8-1 л). Загалом, і тут діє правило, за яким кількість введеної рідини повинна бути одно диурезу попереднього дня плюс 400-500 мл Потрібно мати на увазі, що зниження прийому рідини до більш низьких цифр часто не чинить ефекту. У період нового масивного діурезу (6-8 л) рідина і сіль повинні вводитися, так як в противному випадку можуть бути важкі електролітні порушення.
Досить складним є питання про кількість в їжі білків. До теперішнього часу в літературі існує досить стійке уявлення про необхідність введення великих кількостей білка (120-240 г в день) з метою відшкодувати протеїновий дефіцит (Epstein, 1917; McLester, 1931; Millie, Fritel, 1961; Pachioli, Chieli, 1961). У 1957 р. Squire і співавт. показали, що високобілкова дієта у 200 хворих нефротичним синдромом призвела до поліпшення синтезу та зменшення катаболізму білка. Н. А. Ратнер (1965) рекомендує при нефротичному синдромі дози, рівні 2-2,5 г білка на кг ваги тіла хворого. Piatt (1952) поєднує застосування високобілкової дієти з внутрішньовенним введенням білка і високомолекулярних розчинів. Однак ця точка зору досить давно стала зустрічати серйозні заперечення (Senator, 1882; М. Н. Тумановський, 1934). Relman (1960) вважає за доцільне призначати наступне кількість білка: 1 г/кг основного ваги (без набряків) плюс кількість білка, що виділяється з сечею за добу (тобто близько 70-80 г). Metcoff (1963) вказує, що введення 60-100 г білка дає позитивний білковий баланс навіть під час стероїдної терапії, дозування білка у дорослих не повинна бути більше 1-2 г/кг ваги. Karksi-nuia включно < (1966) знайшов, що споживання 120 г білка в добу дорослим людиною при загальній калорійності їжі 50-60 кал/кг забезпечує задовільну заміну втрати білка при нефротичному синдромі. М. Я. Ратнер (1964) рекомендує 0,8-1 г білка на кг ваги. При наявності вираженої азотемії доцільно ще більше обмеження білка. Strauss і Welt (1963) основним критерієм застосування того чи іншого кількості білка при нефротичному синдромі вважали величину клубочкової фільтрації і рекомендували при нормальному або незначно зниженою фільтрації застосування 2 г білка на кг ваги, при зниженій - 1 г/кг ваги і при зниженні фільтрації до таких величин, коли вміст залишкового азоту в крові перевищував 60 мг% -0,5 г білка на кг ваги тіла. Brod (1964) пропонував застосування калорійної дієти, багатої білком і калієм, але бідної натрієм.
Підводячи підсумки літературними даними, доводиться все ж визнати необхідність нових спеціальних досліджень для обґрунтування оптимальних кількостей білка, необхідних хворим нефротичним синдромом. На підставі проведених в нашій клініці X. X. Хусеиновым (1967) досліджень ми користуємося в даний час при нефротичному синдромі без порушення функції нирок дієтами з вмістом білка в кількості 1 г на кг ваги тіла плюс кількість виділеної за добу білка з сечею, тобто даємо хворим близько 80 г білка в добу. Зниження функції нирок змушує зменшувати зазначені величини. На доказ висловлених положень у 16 хворих нефротичним синдромом, викликаним хронічним гломерулонефритом (діагноз підтверджений прижиттєвої біопсією), послідовно застосовувалися дієти, змістом 0,6, 1 і 2 г білка на кг ваги тіла. Кожна дієта застосовувалася протягом місяця. Кількість тваринного білка за рахунок вареного м'яса і яєць у першій дієті становило близько 10 г, у другій -25 р і третьої -75 р. Молочного білка, в тому числі і у вигляді сиру, хворі не отримували. Вивчення азотистого балансу проводилося за перший і останній тижні кожного етапу (таким чином азотистий баланс визначався у кожного хворого 6 разів). Вміст білка в їжі перевірялося шляхом спалювання добового раціону (досвід показав, що виробництво розрахунків лише з таблиць є недостатньою). Крім азотистого балансу, враховувалися: склад сечі, вага хворого, набряки, артеріальний тиск, ступінь добової протеїнурії, протеинемия і диспротеїнемія, гіперхолестеринемія та парціальні функції нирок, азотемія і питома вага сечі, а також самопочуття хворих і переносимість дієт. Всі хворі отримували комплекс вітамінів групи В. Загальний калораж у всіх випадках становив 3000-3500 ккал. В табл. 14 представлено вплив різних дієт на азотистий баланс (в грамах азоту) у 5 хворих.
Наведені в таблиці відмінності високо статистично достовірні (р < 0,01).
З таблиці з очевидністю випливає, що ліквідувати негативний азотистий баланс в тих випадках, коли він має місце, вдається призначенням среднебелковых дієт з вмістом білка 1 г/кг ваги тіла. Білкові навантаження не є бажаними, створюючи різко позитивний баланс навіть у цій групі хворих (характер змін синтезу і розпаду білка не досліджувався). В табл. 15 наводяться дані про вплив різних дієт на вагу хворих з нефротичним синдромом.
З табл. 15 легко помітити, що за весь період перебування в клініці, особливо наприкінці його, більшість хворих злегка додало у вазі. Прямий зв'язок змін ваги з діурезом виявити не вдалося, хоча у всіх хворих в період большебелковых навантажень діурез зростав, можливо, у зв'язку з добре відомим фактом збільшення при цьому фільтрації. Що стосується впливу дієт на добову протеїнурію, то деяке її наростання під впливом білкових навантажень має місце (табл. 16).
Хоча наведені в табл. 16 величини в середньому недостовірно відрізняються один від одного, у 2 хворих наростання протеїнурії виявилося достовірним. Іноді посилилася протеїнурія (на большебелковой дієті) не зникає при повторному зниження білка в раціоні. Що стосується впливу різних дієт на рівень протеинемии, то в цьому випадку статистично доказової закономірності виявити не вдається (табл. 17).
Немає і доказового наростання фракції альбумінів під впливом різних дієт. Якщо проаналізувати індивідуальні відмінності, то лише у одного з хворих перехід до середньо-, а потім і большебелковым навантажень збільшив рівень білків сироватки з 4,56 до 8,44 г% (останнє співпало зі сходженням набряків). Що стосується переносимості різних харчових раціонів, то малобелковая дієта часто викликала, незважаючи на свій високий калораж, почуття слабкості і голоду, а большебелковая - важкість у голові, головний біль і зниження апетиту аж до відрази до їжі. На підставі всього сказаного нам представляється доцільним в даний час обмежитися у хворих з нефротичним синдромом дієтами з кількістю білка близько 80 г (1 г/кг ваги плюс кількість його, виведене за добу), тобто відповідає фізіологічним нормам (Merrill, 1965).
Досить широко застосовується при нефротичному синдромі переливання сухої плазми ні в клінічному відношенні, ні щодо підняття вмісту білка в плазмі не є корисним.
