Боротьба з набряками при нефротичному синдромі в клінічному відношенні є однією з найскладніших і разом з тим обов'язкових для лікаря завдань, так як саме набряки ведуть до інвалідизації хворих і є джерелом психічної травматизації хворого і його родичів. У ряді випадків протинабрякову дію має проводиться в більшості випадків нефротичного синдрому стероїдна терапія. Однак по можливості цю терапію слід починати після того, як набряки зійшли під впливом інших засобів. Крім того, нерідко набряки носять рефрактерний характер, і в цих випадках застосування спеціальної терапії, в тому числі сечогінних, стає неминучим. Салуретики можуть потенціювати ефект стероїдів. Нарешті, їх іноді необхідно давати в інтервалах між курсами стероїдної терапії і при протипоказаннях до проведення останньої. Набір діуретиків в даний час досить великий. Сюди відносяться: органічні сполуки ртуті, інгібітори карбоангідрази, хлородиуретические сульфонамиды (тіазиди), антагоністи альдостерону, триамтерены, етакринова кислота, фуроземид (фирменноеназвание - Lasix) і бринальдикс (Е. Б. Бер-хін, 1968; М. А. Ясинівський з співавт., 1968; О. М. Єлісєєв, 1968, 1969; Н. Т. Савченкова, Б. Б. Бондаренко, Е. М. Агова, Е. Б. Леві, 1969).
Всі ці агенти впливають на реабсорбцію натрію у ниркових канальцях, але можуть мати різний механізм дії (Seldin і співавт., 1966). Завдяки цьому, при лікуванні набряків один або кілька з них можуть бути ефективними, у той час як інші втратили свою ефективність (Laragh, 1966).
Виходячи з теоретичних передумов, сильні сечогінні при нефротичному набряку повинні бути антагоністи альдостерону у зв'язку з наявними у значному числі випадків нефротичного набряку гіперальдостеронізмом. Дані Л. Н. Полянцевой і В. М. Єрмоленко (1963) дозволяють вважати, що застосування альдактона (від 400 до 1200 мг pro die) в поєднанні з іншими сечогінними (гіпотіазид) дає задовільний ефект. Альдактон доцільно застосувати разом з преднізолоном, враховуючи пригнічувальну дію останнього на утворення альдостерону (О. М. Єлісєєв, 1965,1969). Без одночасного застосування преднізолону, за нашими даними, дія альдактона в дозі 100-150-200 мг через кілька днів помітно слабшає. Застосування прогестерону як антагоніста альдостерону також можливо. Він застосовується внутрішньом'язово по 50 мг 2 рази на добу протягом 7-8 днів або у вигляді таблеток прегніна дозі 100-200 мг. Однак Очей і Шугар (1964) показали, що його дія швидко виснажується без поєднання з стероїдної терапії, пригнічує секрецію альдостерону. Треба пам'ятати, що застосування прогестерону у жінок можливе тільки після настання менопаузи. Застосування ртутних сечогінних, що пригнічують активну реабсорбцію натрію та хлору в канальцях, при відсутності ниркової недостатності і вираженого циліндрурія при нефротичному синдромі припустимо: внутрішньом'язово меркузал по 1 через 4 дні або дробовими дозами - по 0,5 мл 2 дні підряд; новурит - по 1-2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово через 4 дні або у вигляді свічок, по 0,5 через 3-5 днів (С. Д. Рейзельман, 1960); промеран - по 1-2 таблетки 3 рази на день протягом 4-5 днів. Хлористий амоній доцільно застосовувати лише як додаток до терапії ртутними сечогінними (Cecil, Laeb, 1959).
Досить широко застосовується гіпотіазид (по 50-100 мг щодня вранці або переривчастими курсами). Дослідження, проведені у нас в клініці Н. Т. Савченковій (рис. 24) показали, що застосування протягом 10 днів 50 мг, а в наступні 10 днів - 100 мг гипотиазида не чинили негативного впливу на склад сечі, вміст залишкового азоту, різко посиливши виділення натрію. Одночасно зросла виділення калію, що вимагає призначення багатої калієм їжі і введення 3-5 г хлористого калію щодня.
Рис. 24. Вплив 3-тижневого лікування гипотиазид на залишковий азот, білок, сечовий осад та виділення електролітів.
Особливе значення останнім часом набули два нових діуретика - етакринова кислота і фуроземид. Фуроземид (фірмова назва Lasix) є 4-хлор-4-(2-фурилметил)-5-сульфамоил-антранілової кислоти, тобто містить сірку, але відрізняється від тіазидів. Його натриуретический ефект приблизно в три рази вище інших діуретиків при значно меншому впливі на калиурез. Діуретичний ефект Lasix пов'язаний з гальмуванням реабсорбції натрію в проксимальних і дистальних канальцях і у висхідному коліні петлі Генле. Фуроземид не погіршує клубочкової фільтрації (Грін, 1967) і не впливає на функцію нирок навіть у період ниркової недостатності (Map, 1966). Після прийому per os 40-100 мг препарату максимум екскреції води і натрію настає в перші 4 ч. Для отримання діуретичного ефекту зазвичай достатній прийом однієї таблетки (40 мг) в день. У разі відсутності ефекту доза може бути збільшена (через 6 годин ще 2 таблетки і при необхідності - через 6 год - 3 таблетки). Можлива також інтермітуюча терапія в дозі по 1 таблетці (40 мг) через день. Парентеральне (внутрішньовенне або внутрішньом'язове) введення (ампула містить 20 мг) зазвичай при нефротических набряках не застосовується. У ранні періоди вагітності, а також при анурії, введення препарату не показано. В якості побічних ефектів описані іноді диспепсичні розлади; гіпокаліємія частіше спостерігається при одночасному застосуванні препаратів наперстянки. Так само, як при всіх диуретиках, може відзначатися наростання рівня сечової кислоти в крові.
Що стосується етакринової кислоти, то Кейзер (1967) навів дані про трирічний застосуванні у дозах від 50 до 200 мг pro die всередину при ниркових набряках у 151 хворого. У 80% випадків при цьому був отриманий хороший діуретичний ефект, який тривав 8-12 год. Препарат добре переноситься. Диспепсичні явища відзначені в 8,5%, гіпокаліємія - 7,4%. У 22% спостерігалася легка, минуща азотемія. Механізм дії етакринової кислоти вивчається; вона, безсумнівно, відноситься до групи салуретиків; можливо, що етакринова кислота впливає також, інгібуючи нейрогипофизарный гормон (Корб, 1966).
В СРСР з успіхом випробовувався в ряді клінік угорський препарат урегіт, що містить етакринову кислоту.
Треба відзначити, що при виражених нефротических набряках з гіпопротеїнемією, зниженням внутрішньосудинного об'єму рідини і, іноді, гіпонатріємією (при різкому обмеження натрію в дієті) сечогінні можуть виявитися не такими ефективними, як при набряках серцевого походження. При вираженому гіперальдостеронізмі доцільна комбінація сечогінних з альдактоном. Metcoff (1963) зазначає, що ртутні, тіазидові і ксантинові сечогінні при нефротичному синдромі у дорослих кілька більш ефективні, ніж у дітей.
Враховуючи виражений діуретичний ефект осмотичного діуретика - манітолу при олигоурии, викликаною гострою нирковою недостатністю, Н. Т. Савченкова (1966) в нашій клініці зробила спробу застосування його при ниркових набряках,- в тому числі і при вираженому нефротичному синдромі. Препарат - ліофілізований манітол, створений Л. Р. Богомоловою і В. Р. Андріанової (1967) в Ленінградському .институте переливання крові, вводився внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 5-6 мл/хв у вигляді 10-15-20 % розчину з розрахунку 1 г сухої речовини на кг ваги тіла. Манітол призначався одноразово і від двох до трьох разів з інтервалами від 1 до 12 днів. Всі 19 хворих переносили вливання
манітолу цілком задовільно, і будь-якого погіршення функцій нирок та підвищення ПЕКЛО не відзначалося. Лише у 4 хворих (з явищами хронічної ниркової недостатності) спостерігався частий, рідкий стілець. Однак зменшення набряків і ваги хворих у зв'язку з наростанням діурезу можна було відзначити лише у 2 пацієнтів.
У зв'язку з економікою, гіпопротеїнемією і падінням обсягу циркулюючої крові для боротьби з набряками іноді виявляється ефективним введення речовин, що збільшують об'єм плазми і її колоїдно-осмотичний тиск. Для цього вводять людський альбумін (Е. А. Крилова, 1969). За останні роки придбали для цієї цілі значення високомолекулярні сполуки типу декстрану: поліглюкін і поливинол. Треба пам'ятати, що введення збільшують об'єм плазми речовин протипоказане при вираженій гіпертонії, без попередньої корекції АТ і серцевої недостатності. Нами використовувався плазмозамісний колоїдний розчин, який представляє собою 2-3% розчин поливинилалкоголя (поливинол). Середня молекулярна вага поливинола 30-20 000, він протягом 24-48 год утримується в крові і поступово виділяється нирками. Яких-небудь пірогенних і анафилактогенных реакцій ми не спостерігали. Спеціально вивчали реакції на трансфузії декстранів А. А. Фром та ін (1963) вказують, що при лікувальному застосуванні поліглюкіну, що пройшов первинний контроль, алергічні реакції зареєстровані в 0,15%. Внутрішньовенне введення 300-500 мл розчину призводило до зростання діурезу (з відповідним падінням ваги) в середньому на 2 л зі встановленням на початковому рівні приблизно до 5-го дня після вливання (рис. 25).
Рис. 25. Вплив вливання поливинола (поливинилалкоголя) на вагу тіла при нефротичному синдромі.
Стрілка - введення 500 мл поливинола.
Що стосується застосування для боротьби з набряками іонообмінних смол амонієво-калієвого циклу, замінюють ці іони в шлунково-кишковому тракті на іон натрію, то вони хоча і ефективні, але внаслідок впливу на нестійкий апетит хворих і вторинні електролітні порушення, ентузіазм перших років (Macaulay, Watson, 1954) в подальшому значно знизився (Metcoff, 1963).
Важливим є питання про обмеження рухової активності хворих. В період виражених набряків та загострення показаний постільний режим. При повній ремісії і значне поліпшення режим розширюється до звичайного під лікарським контролем. Робота, пов'язана з тривалим перебуванням у вертикальному положенні, не рекомендується. Хворим не показано всілякі щеплення та інсоляції. Всі оперативні втручання повинні у зв'язку з порушенням імунологічних реакцій проводитися лише за крайнім показаннями. Виняток становить тонзилектомія, яка може бути проведена за відсутності ефекту від проведеної терапії.
