Патогенетична терапія ниркового ацидозу повинна передбачати не тільки ліквідацію дефіциту буферних основ, але і поліпшення кислотовыделительной функції нирок. Основною причиною ацидозу у ряду хворих є затримка водневих іонів, яка, на думку ряду авторів, не може бути купирована в результаті вливання лужних розчинів. Правильніше, на їх думку, використання з цією метою діалізу, сприяє видаленню надлишку водневих іонів. Однак це положення, мабуть, справедливо лише для дуже важких хворих з оліго-чи анурією. Дослідження кислотовыделительной функції нирок при повторних внутрішньовенних вливаннях лужних розчинів, проведений нами, показав, що в результаті корекції ацидозу у частини хворих не тільки підвищується плазмова концентрація бікарбонатів, але і істотно збільшується виділення водневих іонів (в основному у вигляді солей амонію) нирками (рис. 66).
Рис. 66. Вплив внутрішньовенних крапельних вливань 1,3% розчину бікарбонату натрію на кислотовыделительную функцію нирок у хворих з нирковою недостатністю.
Підвищення кислотовыделительной здатності нирок в цьому випадку може бути пов'язано зі збільшенням фільтраційного заряду натрію і посиленням іонообмінних процесів у канальцях (обмін натрію на водневі іони і аміак), з розвитком внутрішньоклітинного ацидозу внаслідок втрати внутрішньоклітинного калію, а також із збільшенням фільтрації та діурезу. Слід взагалі підкреслити, що введення лужних розчинів при корекції ацидозу має досить широкий діапазон дії, і значення його аж ніяк не вичерпується поповненням лужного резерву крові. У хворих у фазі ниркової недостатності, але при збереженому діурезі, в ході корекції ацидозу істотно зростає виведення натрію, поліпшується азотовидільної і кислотовыделительная функція нирок, нерідко вдається купірувати супутні ацидозу гіпокаліємію і гиперфосфатемию, а також домогтися певного клінічного поліпшення. Показовим у цьому відношенні є такий приклад.
Хворий П., 38 років. Діагноз: хронічний дифузний гломерулонефрит. Уремія, анемія. Доставлений в нефрологічне відділення 9/VIII 1967 р. з ознаками уремічної коми. Пульс 84 удару в 1 хв, задовільного наповнення. Межі серця розширені вліво, тони глухі. АТ 190/110-220/120. Аналіз крові: Hb - 38 од., ер. - 2 400 000, л. - 17 500, РОЕ - 47 мм на годину. Залишковий азот - 75-108 мг%, креатинін - 7,2-8,1 мг%. Добовий діурез близько 2 л. Питома вага сечі при пробі за Зимницьким - 1003-1006. У пробі Каковского - Аддиса еритроцитів 490 млн., лейкоцитів - 17 млн., циліндрів - 1 млн. Аналіз сечі 10/VIII 1967 р.: питома вага - 1005, білок -2,6%, лейкоцити - 15-30 в полі зору, еритроцити свіжі і вилужені покривають все поле зору, циліндри гіалінові і зернисті 0-2 в полі зору. Клубочкова фільтрація по ендогенному креатиніну - 11,4 мл/хв, секреція фарби фенолрот - 5%. Електроліти крові: натрій - 130,5-135 мекв/л, калій - 5,1-6,65 мекв/л, кальцій - 14,2 мг%, фосфор - 8,1 мг%, хлор - 88,1 мекв/л Виведення з сечею за добу: натрію - 98-123 мекв калію - 54,5-87 мекв, хлору - 40-96 мекв, бікарбонатів - 9-23,6 мекв. Показники кислотно-лужної рівноваги: рН крові - 7,26, дефіцит основ - 12 мекв/л Стандартний бікарбонат - 16 мекв/л рСО2 крові - 40 мм Hg; рН сечі - 7,5-8,1. Екскреція з сечею: аміаку - 20-32 мекв на добу, титруемых кислот - 0. Загальне виділення водневих іонів - 20-32 мекв на добу.
Лікування: гіпотензивна терапія, серцеві, анаболічні гормони, промивання кишечника і шлунку, підшкірне і внутрішньовенне введення фізіологічного розчину та глюкози, дієта з обмеженням білка та достатньою кількістю солі. Протягом двох тижнів перебування в стаціонарі стан хворого дещо покращився, однак, незважаючи на достатній діурез, трималася висока азотемія і креатинемия, гіперфосфатемія, гіперкаліємія. У зв'язку з важким ацидозом вирішено було вдатися до внутрішньовенного введення лужних розчинів. Протягом 10 днів щоденно або через день вводився внутрішньовенно крапельно 1,3% розчин бікарбонату натрію в дозі 10 мл на кг ваги тіла на добу (рис. 67). В результаті введення бікарбонату вдалося нормалізувати показники кислотно-лужної рівноваги крові. Значно зросла виведення натрію, досягнувши 293,4 мекв на добу. Підвищилося виведення органічних кислот (з 28,4 до 54,7 мекв в добу) і фосфору (з 3,6 до 5 г на добу). Разом з тим, виведення хлору і калію збільшилася порівняно мало, а виведення бікарбонату значно зросла лише до кінця курсу вливань. Таким чином, значна частина натрію виводилася з аніонами органічних кислот, сульфатів та фосфатів, що сприяло зниженню уремічної інтоксикації. Значно зросла (до 80-100 мекв на добу) виведення водневих іонів (в основному за рахунок збільшення екскреції аміаку). За весь час лікування хворому було введено у вигляді бікарбонату 464 мекв натрію; крім того, близько 1020 мекв натрію він отримав разом з їжею. За цей же період було виведено з сечею 1897 мекв, з калом - близько 20 мекв і деяку кількість натрію хворий втратив з потом. Таким чином, незважаючи на введення значної кількості бікарбонату натрію, баланс натрію в період корекції ацидозу був негативним, тобто спостерігалася втрата цього іона переважно з сечею. Підвищення екскреції натрію з сечею веде до збільшення діурезу, який носить в цьому випадку осмотичний характер. Зв'язок між виведенням натрію з сечею і підвищенням діурезу під час корекції ацидозу показана на рис. 68 на прикладі хворого з нирковою недостатністю. Осмотичний діурез, мабуть, і є одним з механізмів, що сприяють зниженню азотемії, гіперфосфатемії, гіперкаліємії, а також виведення надлишкових кислих радикалів у хворих, які отримують лужні розчини. Як видно з рис. 67, в результаті внутрішньовенного введення розчину бікарбонату натрію хворому П. його діурез виріс майже в два рази, досягнувши 3-4,5 л на добу. Клубочкова фільтрація збільшилася з 11,4 до 14,3 мл/хв. Залишковий азот крові знизився з 72 до 48 мг%, креатинін - з 7,2 до 4,2 мг%, неорганічний фосфор - з 8,1 до 4,3 мг%, калій - з 6,65 до 4,7 мекв/л Введення бікарбонату призвело до деякого зниження концентрації хлору в плазмі (з 88,1 до 82,9 мекв/л). Разом з тим, плазмова концентрація бікарбонатів зросла з 16 до 23 мекв/л, а натриемия досягла верхньої межі норми (150 мекв/л). Таким чином, спостерігалася втрата натрію, мабуть, була пов'язана в основному з виведенням надлишку цього іона з тканин, в той час як рівень його в плазмі навіть дещо зріс. Незважаючи на останню обставину, підвищення артеріального тиску не тільки не спостерігалося, але, навпаки, спостерігається тенденція до його нормалізації, що частково можна пояснити, якщо врахувати, що на величину артеріального тиску впливає не тільки рівень натриемии, але і вміст натрію в стінці судин. Як вже зазначалося вище, показники кислотно-лужної рівноваги в крові нормалізувалися, а надлишок бікарбонату був виведений з сечею. Загальний стан хворого значно покращився.
Рис. 67. Вплив внутрішньовенних крапельних вливань 1,3% розчину бікарбонату натрію на кислотно-лужну рівновагу, залишковий азот, креатинін, калій і фосфор крові у хворого П., 38 років, з хронічним гломерулонефритом і нирковою недостатністю.
SB - стандартний бікарбонат, мекв/л; BE - дефіцит підстав, мекв/л.
Рис. 68. Зв'язок між екскрецією натрію (1) і діурезом (2) при внутрішньовенному введенні 1,3% розчину бікарбонату натрію хворим з нирковою недостатністю.
Слід підкреслити, що зазначена вище позитивна динаміка показників кислотно-лужної рівноваги в процесі внутрішньовенної корекції ацидозу носить короткочасний характер. Більш або менш тривалої нормалізації кислотно-лужної рівноваги вдається досягти, як правило, лише в результаті щоденних вливань. При введенні ощелачівающіх розчинів через день корекція зазвичай гірше, а більш рідкісні введення часто неефективні. Тим не менш, навіть порівняно короткочасний курс ощелачивающей терапії (як це видно на наведеному вище прикладі) в окремих випадках сприяє настанню загальної клінічної ремісії.
У хворих на гострий нефрит терапія лугами зазвичай не показана через небезпеку введення великих кількостей натрію і рідини, що може негативно позначитися на перебігу захворювання, посилити набряки і гіпертензію. Однак при гострому нефриті, що протікає з важким ацидозом і уремію, спроба такого лікування, за умови постійного контролю за рівнем АТ і електролітами крові, виправдана.
Широко застосовується ощелачивающая терапія хворим хронічними захворюваннями нирок, особливо у фазі ниркової недостатності, а також у тих випадках, коли ацидоз супроводжується значною втратою бікарбонатів. До швидкої і ефективної корекції ацидозу ведуть внутрішньовенні краплинні вливання ізотонічного, 1,3% розчину бікарбонату натрію. При ацидозі середньої тяжкості вводять 10-15 мл розчину на кг ваги тіла хворого на добу. Ряд авторів користуються більш концентрованими 3-5% розчином бікарбонату в відповідно менших дозах. Вливання проводяться щодня або через день під контролем артеріального тиску, показників кислотно-лужної рівноваги, які визначаються на апараті Аструпа, і електролітів крові до отримання клінічного та біохімічного ефекту. Відносними протипоказаннями до введення бікарбонату є набряки, серцева недостатність, висока гіпертензія, гіпернатріємія. Широко використовується для боротьби з ацидозом внутрішньовенне введення лактату натрію. При цьому іон лактату метаболізується печінкою, а звільнився натрій утворює з2 бікарбонат. Залежно від тяжкості випадку вводять 10-20 мл 1/6 М (1,8%) розчину лактату натрію на кг ваги тіла хворого на добу. Можна користуватися більш концентрованим 10% розчином; лактату відповідно меншому дозуванні. Успішне лікування ; лактатом натрію неможливо при порушенні функції печінки, а також при серцевій недостатності та інших станах, що супроводжуються підвищеним утворенням молочної кислоти.
При ацидозі, що протікає зі значним зниженням рівня хлоридів у плазмі, ексікозом, осмотичної гіпотонією внаслідок втрати солі, поряд з бікарбонатом лактатом або вводять розчин NaCl. Так званий фізіологічний розчин NaCl містить порівняно зі складом позаклітинної рідини значний надлишок хлору. Надлишок хлору витісняє з позаклітинної рідини еквівалентну кількість бікарбонатів, сприяючи зсуву реакції в кислий бік. Фізіологічний розчин не містить осмотично «вільної» води для покриття легеневих, шкірних та інших витрат, тому введення фізіологічного розчину NaCl зазвичай поєднують із введенням розчинів бікарбонату, лактату натрію або 5% глюкози. Ці розчини можуть вводитися в різних комбінаціях. Звичайно вводять ізотонічний 1,8% розчин лактату чи 1,3% розчин бікарбонату натрію і фізіологічний розчин NaCl у співвідношенні 1 : 2. При цьому в сумі розчини містять таку кількість натрію і хлору, що приблизно відповідає нормальному співвідношенню у позаклітинній рідині. На кожен літр розчину вводять близько 20 мл 10% розчину глюконату кальцію або CaCl2. Вливання розчинів глюкози особливо показані при ацидозі у виснажених хворих. Розчини глюкози, зазвичай призначаються разом з інсуліном, сприяють зниженню гіперкаліємії, часто супроводжує ацидоз, а також служать джерелом «вільної» води. Внутрішньовенне крапельне вливання 5% глюкози зазвичай поєднують із введенням рівної кількості ізотонічного 1,3% розчину бікарбонату натрію (1 : 1). При гиперсалемии ці розчини вводять у співвідношенні 2 : 1 або 3:1. Одночасно хворі отримують препарати кальцію і 8-12 ОД інсуліну на добу (1 ОД інсуліну на 4 г вводиться цукру). Останнім часом у лікуванні ацидозу знаходять застосування буферні аміни (ТРИС; трисамін). Перевагою останніх перед іншими ощелачивающими розчинами є те, що вони проникають в клітини, коригуючи внутрішньоклітинну рН. Однак досвід застосування цих речовин ще недостатній. Як дози, так і методи введення коригуючих розчинів визначаються індивідуально. Слід вважати помилковим визначення дози введеного бікарбонату по дефіциту натрію, так як між ступенем ацидозу і рівнем натрію в плазмі у більшості випадків прямої залежності не існує. Для кислотно-лужної рівноваги має значення не стільки абсолютний рівень натриемии, скільки взаємні співвідношення постійних основ і кислот, характер тих аніонів, у поєднанні з якими натрій знаходиться в плазмі і виводиться з сечею. Всі ці обставини необхідно враховувати при виборі відповідної даному випадку терапії. Крім вищеназваних орієнтовних дозувань, запропоновано ряд формул для обчислення кількості коригувального розчину, який необхідно ввести хворому:
1. Кількість 4-5% розчину бікарбонату натрію в мл = «ВЕ» (дефіцит підстав, визначається на апараті Аструпа, мекв/л) X вага тіла в кг : 2.
2. Кількість 10% розчину лактату натрію в мл або 8,5% розчину бікарбонату натрію в мл, або кількість бікарбонату натрію в мекв = «ВЕ» в мекв/л X вага тіла в кг Х 0,3.
3. Кількість бікарбонату або лактату натрію в мекв = обсягом позаклітинної рідини в л (20% від ваги тіла (кг) X 2 X (25 - лужний резерв крові в мекв/л) або X (22 - стандартний бікарбонат крові, що визначається на апараті Аструпа, мекв/л).
4. Кількість 0,3 М (3,6%) розчину ТРИС в мл = «ВЕ» в мекв/л X вага тіла в кг
При нирковій недостатності або олігурії обчислена за формулами доза ощелачивающего розчину, як правило, вводиться дрібно протягом двох днів.
Однак рекомендовані різними авторами формули для розрахунку кількості введеного розчину слід застосовувати з обережністю, так як при цьому зазвичай виходять з величини лише небагатьох, що підлягають обліку показників. За винятком вкрай важких випадків уремічної коми, слід застерегти від спроб швидкого вирівнювання наявного дефіциту. Значно вигідніше у хронічного ниркового хворого поступова, тривала корекція, розрахована на повільне досягнення нормальних величин протягом декількох днів. При цьому зменшується небезпека небажаних гемодинамічних і електролітних зрушень, корекцію наявних порушень водно-електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги встигають включитися власні компенсаторні механізми, відбувається поступове вирівнювання не тільки поза-, але і внутрішньоклітинного електролітного балансу. Ощелачивающая терапія повинна бути комплексною. При помірному ацидозі поряд з відповідною дієтою (овочі, фрукти, молоко) призначається всередину бікарбонат, лактат або цитрат натрію (відповідно в дозах 5-10, 3-6 і 4-8 г на добу). У більш важких випадках корисні лужні кишкові та шлункові промивання (0,25% розчином NaHCO2 через день), що сприяють поряд з лужним ефектом видаленню з організму азотистих шлаків, лужні клізми. Якщо і ці процедури не в змозі усунути ацидоз, вдаються до внутрішньовенного (бікарбонат, лактат натрію, глюкоза, фізіологічний розчин NaCl) або підшкірним (5% розчин глюкози, фізіологічний розчин NaCl) введення розчинів. У ряді випадків ощелачивающий ефект спостерігається при застосуванні діуретиків, які ведуть до втрати хлору і калію, анаболічних гормонів, а також при тривалому лікуванні; ниркових хворих великими дозами кортикостероїдних гормонів.
З 22 хворих гострим нефритом, обстежених нами в період лікування великими дозами преднізолону (60 мг преднізолону на добу), підвищення концентрації бікарбонатів крові спостерігалося у 21. У хворих цієї групи плазмова концентрація бікарбонатів у результаті лікування нормалізувалася. Менш виражене і менш стійке підвищення концентрації бікарбонатів крові спостерігалося в групі хворих на хронічний гломерулонефрит (23 людини), які отримували таку ж гормональну терапію. В контрольній групі хворих гострим та хронічним гломерулонефритом, які отримували симптоматичне лікування, корекція ацидозу була виражена значно слабкіше. У корригирующем вплив кортикостероїдних гормонів на нирковий ацидоз мають значення стимуляція кислотовыделительной функції нирок (рис. 69) та електролітні зрушення (що спостерігається в ряді випадків затримка натрію, втрата внутрішньоклітинного калію з розвитком позаклітинного алкалозу).
Рис. 69. Підвищення кислотовыделительной функції нирок у хворих на хронічний гломерулонефрит під впливом симптоматичної та кортикостероїдної терапії.
Стовпчики: коса штрихування - хворі, які отримували кортикостероїди; світлі - отримували симптоматичне лікування.
У вкрай важких хворих з оліго-чи анурією корекція ацидозу може бути здійснена за допомогою гемодіалізу (штучна нирка). Тільки діаліз здатний видалити у таких хворих постійно утворюється в організмі надлишок водневих іонів. Одночасно в процесі гемодіалізу відбувається відновлення буферних систем крові за рахунок іонів бікарбонату, причому, на відміну від внутрішньовенного введення лужних розчинів, без одночасного введення надлишку натрію. Якщо парціальний тиск CO2 крові у хворих під час гемодіалізу залишається зниженим, первинний метаболічний ацидоз до кінця діалізу"може перейти в дихальний алкалоз (Blumentals і співавт., 1965). Значно менш успішна корекція ацидозу у тих випадках, коли гемодіаліз супроводжується пірогенних реакцій, а також якщо ацидоз, поряд з метаболічним, має респіраторний компонент (Sanchez Sicilia, Kolff, 1964). Слід підкреслити, що під час гемодіалізу відбувається обмін іонами не тільки між плазмою і диализирующим розчином. На певному етапі в обмін включаються внутрішньоклітинна та інтерстиціальна рідина, що в ряді випадків робить задачу корекції ацидозу ще більш важкою (А. А. Червінський, 1966). Ряд авторів відзначає успішну корекцію ниркового ацидозу в ході перитонеального діалізу. Хороші результати отримані при рециркуляційних перитонеальному діалізі (Р. Я. Алапин і співавт., 1967), а також при чергуванні гемо - та перитонеального діалізу (А. Я. Питель, І. Н. Кучинський, 1967).
Ми досліджували динаміку показників кислотно-лужної рівноваги у 21 хворого з хронічною нирковою недостатністю, в лікуванні яких було застосовано перитонеальний діаліз. У той час як у хворих контрольної групи з нирковою недостатністю, які отримували симптоматичне лікування, показники кислотно-лужної рівноваги мали тенденцію до прогресуючого зниження, у хворих, які лікувалися перитонеальним діалізом, вдавалося на деякий час стабілізувати ці показники на субнормальних цифр. Нормалізація кислотно-лужної рівноваги спостерігалася лише в окремих хворих і носила короткочасний характер. В цілому корекція ацидозу при перитонеальному діалізі була значно гірше, ніж при гемодіалізі або внутрішньовенному введенні ощелачівающіх розчинів. Погана корекція ацидозу у ряді випадків перитонеального діалізу може бути пов'язана з посиленням катаболізму в результаті оперативного втручання (накладання фістули), приєднанням інфекції, тимчасовим зниженням діурезу і кислотовыделительной функції нирок. Терапія у цих випадках повинна носити комплексний характер. Так, перитонеальний діаліз ми поєднуємо з внутрішньовенної корекцією, призначення анаболічних гормонів, активної антибактеріальної терапією і т. п.
В літературі є окремі вказівки про поступову нормалізацію кислотно-лужної рівноваги після успішної операції пересадки нирки.
Ефективна і своєчасна корекція ацидозу при захворюванні нирок іноді сприяє настанню більш або менш тривалої ремісії.
