Як було вище сказано, травматична хвороба починається з моменту дії травмуючого агента на організм. Залежно від особливостей організму, характеру, сили та експозиції дії реакція на травму буває різною.
В одних випадках вона виражається коротким рухово-мовним збудженням, а в інших випадках різною мірою вираженою загальмованістю. Клінічно при цьому спостерігають блідість або гіперемію шкірного покриву, почастішання, уражень або аритмію пульсу. Артеріальний тиск залишається в межах норми. При найбільш важких травмах можуть бути блювання, мимовільні акти дефекації і сечовипускання.
У більшій частині випадків ця первинна реакція організму на травму швидко нівелюється, чому в значній мірі може сприяти ефективна медична допомога на місці події. При важких анатомічних пошкодження або відсутності своєчасної та ефективної терапії загальний стан потерпілого починає прогресивно погіршуватися і розвивається шок.
У перебігу травматичного шоку зазвичай виділяють еректильну і торпидную фази.
При еректильної фази травматичного шоку в першу чергу звертають на себе увагу збережене свідомість потерпілого, рухове і мовне збудження, гучні скарги на болі і одночасно недооцінка свого стану, погана контактність. Больова реакція при еректильній фазі підвищена, голос глухий, мова отрывиста, погляд неспокійний. Блідість шкірного покриву іноді змінюється гіперемією. Холодний піт. Рефлекси посилені. Ширина зіниць нормальна, але реакція їх на світло прискорена. Нерідко спостерігається підвищення тонусу скелетних м'язів. Артеріальний тиск нормальний або дещо підвищений. Пульс на периферичних артеріях звичайної частоти або прискорений, задовільного наповнення, іноді напружений. Тривалість еректильної фази шоку коливається в досить значних межах - від 1-2 хв до декількох годин.
Якщо допомогу потерпілому надана несвоєчасно або недостатньо повно, то еректильна фаза шоку змінюється торпідній, в якій виділяють легкий (компенсований) і важкий (декомпенсований) шок.
При легкому шоці загальний стан потерпілих зазвичай близько до задовільного або середньої тяжкості. У них реєструється легка загальмованість при збереженому свідомості. Реакція на оточуюче адекватна, але уповільнена. Постраждалий каже тихим голосом, повільно, як би з працею. Шкірний покрив блідий, нерідко з ціанотичним відтінком. Температура тіла не змінена або знижена. Дихання нормальне або кілька прискорене, але досить рівне і глибоке. Рефлекси і тонус скелетної мускулатури ослаблені. Артеріальний тиск знижений до 35% від средневозрастной норми або вихідних даних. Пульс на периферичних артеріях ритмічний, але слабкого наповнення.
При важкому шоці всі перераховані клінічні прояви стають більш вираженими. Свідомість часто затемнене або відсутня повністю. Шкіра набуває сірувато-блідий або сірувато-синюшний відтінок. Холодний липкий піт. Рефлекси, м'язовий тонус і шкірна температура тіла різко знижені. Кінцівки холодні. Видільна функція нирок практично припинена. Дихання уреженное або поверхневе і часте. Артеріальний тиск знижений більш ніж на 35% від вихідних цифр, іноді не визначається. Пульс на периферичних артеріях зазвичай частий, слабкого наповнення, нерідко аритмичен.
Найчастіше результатом важкого шоку є термінальні стани - агонія і клінічна смерть, при яких прогресивно погіршуються функції дихання і кровообігу (табл. 3).
| Вік постраждалих, роки | Рівень систолічного тиску, нм рт. ст. | ||
| мінімальні межі норми | легкий шок | важкий шок | |
| До 15 16-25 26-30 31-41 41-60 і більше |
До 90 » 90 » 100 » 105 »110 |
До 70 » 70 » 80 » 85 » 90 |
Нижче 70 » 75 » 80 » 85 » 90 |
При агонії свідомість і рефлекси повністю втрачені, м'язовий тонус гранично знижений, на зовнішні впливи реакція відсутня, шкірний покрив різко блідий, холодний на дотик, артеріальний тиск та пульс на периферичних артеріях не визначається, дихання рідке, судорожне, аритмічне, тони серця ледве прослуховуються.
При клінічній смерті повністю зникають зовнішні ознаки життя - дихання і серцебиття. При настанні незворотних змін, а також при несвоєчасній або недостатньої допомоги клінічна смерть переходить у біологічну в організмі повністю і незворотно згасають життєві процеси.
Крім визначення глибини (ступеня) травматичного шоку, не менш важлива правильна орієнтація в його клінічних формах, значною мірою визначає диференційованість і специфічність лікувальних заходів. Клінічні форми рефлекторно-больового шоку типові для його торпідної фази і обумовлені головним чином фазністью розвитку травматичного процесу (табл. 4).
| Клінічне прояв | Еректильна фаза | Торпідна фаза | Термінальні стани | |
| легкий шок | важкий шок | |||
| Свідомість | Сплутана | Збережено | Збережено | Відсутній |
| Поведінка | Рухове і мовне збудження | Помірна загальмованість | Різка загальмованість | Повна пасивність |
| Орієнтація в навколишньому середовищі | Порушена, ейфорія | Збережена | Збережена | Відсутній |
| Контактність | Погана | Достатня | Достатня | Виключена |
| Реакція на зовнішні подразники | Неадекватна, посилена | Неадекватна, ослаблена | Неадекватна, різко ослаблена | Відсутній |
| Колір шкірних покривів | Нормальний або гіперемія | Блідість | Різка блідість з синюшним або землистим відтінком | Різка блідість із землистим відтінком |
| Температура тіла | Нормальна | Нормальна або знижена | Виражено знижена | Різко знижена |
| М'язовий тонус | Підвищений | Знижений | Знижений | Гранично знижений |
| Рефлекси | Посилені | Ослаблені | Різко ослаблені | Не викликаються |
| Пульс | Частий, напружений | Різної частоти, задовільного наповнення | В основному частий до несосчитывающегося, слабкого наповнення | Не визначається |
| Дихання | Часте, глибоке | Нормальний, іноді кілька прискорене і поверхневе | Часте, поверхневе, іноді судорожне | Різко порушене аж до повної зупинки |
| Систолічний тиск | Нормальний або підвищений | Знижений до 35% | Знижений більше 35% | Не визначається |
| Діурез | Не порушений | Не порушений | Знижений аж до анурії | Анурія |
Зазвичай у відповідь на травму в організмі починається активний викид в кровоносне русло адреналіну, що викликає спазм периферичних судин. При своєчасної та достатньої медичної допомоги в більшій частині випадків ця реакція виявляється помірною і відносно швидко проходить. В інших, більш важких випадках або при незадовільній організації невідкладної допомоги, судинний спазм виявляється настільки глибоким і тривалим, що викликає серйозні циркуляторные порушення. Такий варіант, типовий для легкого шоку, ми назвали спастичної формою, в якій клініці домінує різка блідість шкірних покривів і помірна артеріальна гіпотензія в межах не більше 35% від средневозрастной норми або вихідних даних. При спастичній формі шоку всі процеси в організмі знаходяться в стані компенсації, а що спостерігаються зрушення при своєчасному і правильному лікуванні досить швидко купіруються. Тактична особливість спастичної форми шоку полягає в необхідності першочергового впливу на його головні пускові механізми - больову і эфферентную імпульсацію, стресовий компонент, при повному виключенні вазопрессорных коштів.
При тривалому судинному спазмі судиноруховий апарат поступово виснажується - спазм судин змінюється їх парезом, а потім і паралічем. Прогресування цих явищ значною мірою сприяють сосудопарализующие речовини - гістамін і феритин - утворюються в печінці і тканинах в результаті кисневого голодування. Падіння судинного тонусу веде до уповільнення струму крові, переходу її в депо і накопиченню в пологих місцях. Таким чином, зменшується маса циркулюючої крові і прогресивно знижується артеріальний тиск. Ця, умовно названа нами паралітичної, або колаптоїдний, форма найбільш типова для важкого шоку. Кардинальними ознаками її є гранично низький артеріальний тиск з дуже незначними коливаннями, виражений ціаноз, різке зниження м'язового тонусу, частий, малий, нерідко несосчитывающийся пульс на периферичних артеріях, ледь вловиме поверхневе дихання, венозна гіпертензія, відсутність свідомості.
У зв'язку з вираженими циркуляторними порушеннями, гіпоксією і обумовленими нею порушеннями обміну речовин у міокарді та інших паренхіматозних органах розвиваються на початку функціональні, а потім дистрофічні і навіть некротичні зміни. У ряді випадків це може привести до того, що в клініці травматичного шоку будуть домінувати явища гострої серцевої недостатності. Такий варіант - кардиогенная форма травматичного шоку, для якої типовими є порушення біоелектричної активності міокарду, акроціаноз, частий малий пульс, іноді аритмія, виражена глухість серцевих тонів. При цій формі в комплексній терапії травматичного шоку повинні переважати серцеві лікарські засоби.
У випадках коли в числі пускових механізмів переважає гостра крововтрата, при травматичному шоці на перший план може виступити дефіцит об'єму циркулюючої крові. Така Гиповолемическая форма травматичного шоку реєструється на підставі констатації факту масивної крововтрати, по якісним змінам в крові (кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, питома вага і гематокритне число), непритомному стані або спутанному свідомості, різкої блідості шкірного покриву, частого, малому пульсу на периферичних артеріях, глухість серцевих тонів, нерідко з систолічним шумом у верхівки серця, прискорене поверхневому диханню.
Тактична особливість при лікуванні істинно гіпо-волемической форми травматичного шоку, що зустрічається як при легкому, так і при важкій ступені, полягає в необхідності якнайшвидшої ліквідації дефіциту об'єму циркулюючої крові.
Цілком очевидно, що різноманіття клінічних форм і різна глибина розвитку рефлекторно-больового шоку вимагають від медичних працівників тактичної маневреності і постійної пильності, так як не виключено, що ці форми можуть переходити одна в іншу або проявлятися в самих різних комбінаціях.
