Згортання крові та її зміни при дифузних ураженнях нирок представляють один з нових, але важливих розділів нефрології. Дослідження коагулирующих властивостей крові продиктовані необхідністю виявлення причин, досить часто зустрічаються при хронічній нирковій недостатності - геморагічних діатезів та тромбоемболічних ускладнень - при амілоїдозі нирок і гострої ниркової недостатності. З іншого боку, сучасні методи терапії (стероїдні гормони, гемодіаліз, речовини, які інгібують фібриноліз) вимагають, щоб уникнути ускладнень постійного контролю за системою згортання крові.
Нарешті, в останні роки з'явилися роботи (Vassalli і співавт., 1963, 1964, 1965; Worowski і співавт., 1965; Januszko та ін, 1966), вказують на патологічну роль коагуляції у виникненні ряду ниркових захворювань, і на роль нирок в регуляції процесів згортання.
Література з дослідження згортаючої системи крові у хворих гострим та хронічним дифузним гломерулонефритом представлена поодинокими роботами, результати яких часом суперечливі. Більшістю дослідників (Perlick, 1952 - 1954, 1959; Beaumont і Himbert, 1954; Jürgens і співавт., 1959; А. В. Мазурін з співавт., 1966; Е. К. Жаворонкова і Е. В. Пинхасик, 1965) виявлено підвищення вмісту інгібіторів тромбіну, тобто гепарин-антитромбіну, у зв'язку з чим, на думку Perlick, і розвиваються геморагічні діатези. За даними Jurgens і співавт. (1959), збільшення вмісту інгібіторів тромбіну відбувається при паралельному зменшенні в крові його акцелераторов, причому багато з гальмуючих факторів являють собою антитіла. На противагу наведеним даним Е. Ш. Хальфа і С. А. Єгоров (1967) у хворих хронічним нефритом гіпертонічного типу констатували підвищення толерантності плазми до гепарину, тобто прискорення згортання крові, а спостерігалася у хворих схильність до геморагічних проявів пояснювали підвищенням проникності судинної стінки. Вміст фібриногену при нефритах хоч і підвищується, але незначно (А. Я. Ярошевський та О. К. Жаворонкова, 1966; Е. Ш. Хальфа і С. А. Єгорова, 1967; Т. Т. Топчубеков, 1968) або концентрація його варіює в нормальних межах (Іде, 1961). Дані McNicol і співавт. (1965) про зниження фібринолітичної активності підтверджені дослідженнями Е. Ш. Халфена і С. А. Єгорової (1967), О. В. Крутовской (1968), проте А. В. Мазурін та співавт. (1964), С. С. Klyukina і співавт. (1965), В. С. Тиганова і Е. А. Жигалова (1968) у дітей з дифузним гломерулонефритом виявили високу фібринолітичну активність за наявності тривалої і стійкої гематурії. Цікаві, поки ще поодинокі, повідомлення про появу в крові хворих нефритом гепариноподобного антикоагулянту, що викликає геморагічний діатез (Cetingil і співавт., 1959). Heinze і співавт. (1966) повідомляють про 5 випадках легеневого кровотечі при гломерулонефриті (Goodpasture-синдром). Патогенез цього синдрому та його ставлення до коллагенозам дискутується, однак відзначено, що такі форми захворювання викликають швидкий розвиток ниркової недостатності. При ускладненні дифузного гломерулонефриту нефротичним синдромом спостерігаються різкі зрушення в показниках згортання з одночасною низькою фібринолітичною активністю (С. С. Klyukina і співавт., 1965; Nowak, Zaharska-Markiewicz, 1965). Це зниження йде паралельне підвищенням рівня холестерину (Balcar-Boron, Ostrowska-Skora, 1962) і меншою мірою - рівня фібриногену.
Найбільша частота тромбоемболічних ускладнень спостерігається при амілоїдозі нирок (К. І. Вільк, 1940; Є. М. Тареєв, 1951; А. В. Зеленський, 1963; М. І. Золотова-Костомарова і Н. Е. Кайгородова, 1955; Б. М. Ковалів, 1961). При амилоидном нефрозі найбільші зміни зазнає фібринолітична система: підвищується рівень фібриногену плазми, знижується фібринолітична активність, часто підвищена толерантність до гепарину, збільшено споживання протромбіну. Всі перераховані зміни свідчать про схильності крові до підвищеного згортання. Підвищення рівня фібриногену А Б. М. Ковалів та Н. А. Новосад (1964) вважають патогномонічним ознакою амилоидного нефрозу. За їх даними, однак, частота тромботичних ускладнень у даної категорії хворих не дуже велика: з 200 хворих при спостереженні протягом 5-6 років лише у 4 виникли тромбоемболії (причому 2 з них - тромбоз ниркових вен). Схильність до геморагічних ускладнень з'являється при розвитку ниркової недостатності. У хворих уремією кровотечі бувають різної локалізації та інтенсивності (від невеликих шкірних петехій до крововиливів у мозок), але не спостерігаються крововиливи в середостіння і в перикард (Schreiner, Maher, 1961). Відсоток геморагічних ускладнень широко варіює (від 15 до 75), але частота геморагій наростає залежно від тяжкості стану. Вивчення причин кровотеч при уремії присвячено велику кількість досліджень (Е. М. Тареєв, 1958; Rath і співавт., 1957; Cahalane і співавт., 1958; Creveld і співавт., 1961; Cheney, Bonnin, 1962; Bonnin, 1964; Schoroter і співавт., 1965; Castaldi і співавт., 1966; von Kaulla і співавт., 1966; Matsumura a. Kaulla, 1966; Czarniecki, 1968). Cheney і Bonnin (1962), підсумовуючи їх, вказують на дефекти капілярів, плазмових коагулирующих факторів і пластинок. Хіросе Кендзі (1962) особливо звертає увагу на частоту кровотеч у хворих з тяжким ураженням печінки та нирок. Однак ніхто з дослідників (Perlick, 1959; Хіросе Кендзі, 1962; Gross та співавт., 1958) не встановив взаємозв'язок між схильністю до геморагій і рівнем залишкового азоту і креатиніну в сироватці хворих. Зниження проникності капілярів відзначено також далеко не всіма (Lewis та співавт., 1956; Kuhlback, 1957; Hule, Prichystalova, 1958). Kuhlback вважає, що ступінь зниження проникності більшою мірою залежить від природи основного захворювання (ураження судинної стінки при гломерулонефриті і нефросклерозе), а не від тяжкості уремії. Цитопенія не є головним чинником у виникненні геморагій і розвивається не у всіх хворих (Lewis та співавт., 1956; Gross та співавт., 1958; von Kaulla і співавт., 1966). З провідних причин слід визнати функціональну неповноцінність тромбоцитів, внаслідок чого порушується здатність виділяти тромбопластиновые речовини (Lewis та співавт., 1956; Gross та співавт., 1958; Cheney, Bonnin, 1962; Willoughby, Sheila, 1961). У функціонально неповноцінних тромбоцитів знижена ретрактильная здатність, адгезивність і зменшена аггломера-ція (Perlick, 1959). За даними Lewis та співавт. (1956), в крові хворих уремією знижений рівень серотоніну і поряд з наростанням концентрації фібриногену (Хіросе Кендзі, 1962; Perlick, 1959) виявлено підвищення антикоагулянтної активності (Gross та співавт., 1958; Ilule, Prichystalova, 1958; Schoroter і співавт., 1965), зниження протромбіну, фактора VII, антигепариновой активності (Perlick, 1959; Cheney, Bonnin, 1962; Vavrik, 1964). У більшості хворих час кровотечі і згортання крові все ж залишався в межах нормальних величин.
Враховуючи суперечливість та зменшення кількості клінічних даних, одержуваних абсолютно незіставними методами, у хворих без ниркової недостатності, ми провели спеціальне дослідження згортання крові у 210 хворих з дифузними захворюваннями нирок (табл. 35) та у 35 здорових (число досліджених не були включені хворі з недостатністю нирок).
Вивчалися: час рекальцифікації за Хауэлу, тромбиновое час і вільний гепарин по Сирмаи; вміст фібриногену досліджувався нефелометрическим методом; фібринолітична активність визначалася паралельно в эуглобулиновой фракції і в цільній крові (за Котовщиковой і Кузнику); кількість тромбоцитів підраховували в камері. Отримані дані оброблені методом варіаційної статистики (табл. 36, рис. 46).
Рис. 46. Показники системи згортання крові у хворих з дифузними ураженнями нирок.
Світлі стовпчики - донори; коса штрихування - гострий дифузний гломерулонефрит; штрихування в клітку - хронічний гломерулонефрит; вертикальна - нефротичний синдром; горизонтальна штрихування - хронічний пієлонефрит; (+) - статистично достовірно.
З таблиці і малюнка видно, що у всіх обстежених хворих відзначено достовірне підвищення антикоагулянтної активності, яка визначається за величинами тромбінового часу і вільного гепарину. Зміст протромбінового комплексу і кількість тромбоцитів ні в одній з груп обстежених не відрізнявся від нормального. Кількість фібриногену був підвищений у всіх хворих, проте у хворих з нефротичним синдромом вміст фібриногену та гепарину була найбільшою. Час фібринолізу при визначенні эуглобулиновой фракції виявилося продовжений майже в усіх випадках, тоді як при визначенні цільної крові виявлено достовірне зниження фібринолітичної активності лише у хворих з нефротичним синдромом. Як легко помітити, рівень ендогенного гепарину, будучи високим, помітно не впливав на загальну згортання крові. Отримані дані дозволяють дійти висновку про те, що при дифузних ураженнях нирок спостерігаються своєрідні зміни в системі згортання крові, що полягають у підвищенні антикоагулянтної активності, зниження фібринолізу та зростанні рівня фібриногену. У якісному відношенні перераховані односпрямовані зміни в усіх групах хворих, отже, вони мало залежать від етіології, патогенезу і морфологічних змін, властивих різним захворюванням, що ставить питання про значення самого факту ураження нирки для порушення згортання. У той же час в кількісному відношенні найбільш виражені зміни спостерігалися при наявності нефротичного синдрому.
