Найбільш важким завданням лікування хворих з вродженими односторонніми незаращениями верхньої губи і піднебіння є виправлення супутніх, вторинних і залишкових деформацій носа. Так, за даними більшості дослідників (Л. А. Лимберг, 1952; М. П. Осколкова, 1964) залишкові і вторинні деформації носа і верхньої губи спостерігаються у 70-80% оперованих хворих.
В даний час запропоновано безліч методів хірургічного виправлення вторинних і залишкових деформацій верхньої губи і носа. При цьому автори підходять до усунення зазначених деформацій з різних позицій, виходячи з власних поданні про причини деформацій.
Більшість авторів (Р. В. Кручинський, 1964; Р. Д. Новоселів, 1964; А. Н. Косачов, 1966; В. А. Козин, 1968) пропонують оперативне втручання на верхній губі, на підставі крила і кінчику носа проводити в два етапи, що, на наш погляд, значно ускладнює і обмежує можливість зміщення деформованого крыльного хряща в правильне положення і погіршує косметичний ефект операції.
Наші спостереження над 107 хворих з залишковими і вторинними деформаціями верхньої губи і носа після раніше проведених операцій з приводу одностороннього незаращения показали, що вони характеризуються складним комплексом клінічних проявів деформації носа. Цей комплекс характеризується зміщенням кінчика носа на ураженій стороні назад і вниз в результаті зсуву крыльного хряща, сплощенням крила носа, зміщенням основи крила носа назовні і вкінці, зміщенням перегородки носа в здорову сторону, розширенням носового ходу на стороні незаращения і зміщенням носового отвору донизу, а також скороченням шкірної частини перегородки носа. Деформація носа часто поєднується з деформацією верхньої губи, яка в основному полягає в укороченні висоти її на стороні незаращения, наявністю деформуючих рубців, вклиненням червоної облямівки шкіри або шкіри в червону облямівку. Крім того, при вроджених незаращениях верхньої губи і піднебіння спостерігається значне недорозвинення верхньої щелепи у краю грушоподібної отвори на стороні незаращения.
Тому при усуненні деформацій верхньої губи і носа після проведеної раніше хейлопластики доводиться вирішувати багато питань: усувати асиметрію в області кінчика носа, виправляти сплощення крыльного хряща, подовжувати шкірну частину перегородки носа і висоту верхньої губи. Крім того, слід усунути недорозвинення верхньої щелепи в області нижньо-зовнішнього краю грушоподібної отвори на стороні незаращения. Всі ці завдання можна вирішити тільки при одночасному виправлення деформації носа і верхньої губи.
Операцію хірургічного виправлення вторинної, супутньої та залишкової деформації носа і верхньої губи виконуємо поддвусторонней подглазничной і додаткової інфільтраційної анестезією. Спочатку визначаємо вершини кутів крыльных хрящів на здоровій стороні і стороні незаращения. Потім робимо розріз від верхньої точки, яка визначає вершину крыльного контрактур на здоровій стороні, нижній точці, що відповідає вершині крыльного хряща ураженої сторони, продовжуючи його вниз по нижньому краю деформованого крила нижче середини його. Далі від першого розрізу, проведеного по крила та кінчика носа, робимо розріз по середині перегородки до підстави шкірної частини її, а потім продовжуємо його під кутом до попереднього розрізу таким чином, щоб він йшов паралельно основи носового ходу до деформуючого рубця на верхній губі (рис. 1).
Двома дугоподібними розрізами иссекаем у всю товщу деформуючий шрам на верхній губі, попередньо викроївши біля основи деформованого крила носа трикутний клапоть (див. рис. 1).
Висота цього трикутного клаптя повинна бути дорівнює довжині розрізу, зробленого в підстави шкірної частини перегородки носа, а ширина підстави його залежить від величини укорочення верхньої губи і зміщення шкірної частини перегородки носа вгору після встановлення крыльных хрящів в правильному положенні.
Розріз, утворює трикутний клапоть, не слід проводити назовні від середини підстави деформованого крила носа, так як цим можна викликати звуження носового ходу на стороні незаращения.
Через розрізи на кінчику, крилі і перегородці носа виробляємо розшаровуванню медіальних ніжок крыльных хрящів. Відокремлюємо підстава медіальної ніжки крыльного хряща на стороні незаращения і мобілізуємо шкірну частину перегородки носа у її заснування і слизової оболонки від чотирикутного хряща. Далі виділяємо латеральну ніжку крыльного хряща нижче межі розрізу на крилі і відшаровуємо основу крила носа від краю грушоподібної отвори. При цьому створюємо ложі для трансплантата.
Якщо оперативне втручання проводиться в старшому віці, коли крыльный хрящ погано піддається моделюванню після фіксації його в правильному положенні, то крыльный хрящ розсікає перпендикулярними до його довжини розрізами на стрічки.
Мобілізований крыльный хрящ переміщуємо догори і встановлюємо разом з выкроенным трикутним клаптем в області кінчика носа в правильне положення, потім фіксуємо деформований крыльный хрящ до крыльному хряща здорової сторони і четырехугольному хряща швами з поліамідних ниток (рис. 2).
Якщо виникає утруднення в переміщенні крыльного хряща, то латеральну ніжку його слід перетнути в нижній третині. При цьому в області трикутного хряща на стороні незаращения може зберегтися западіння тканини. Це западіння в області трикутного хряща ми усували, вводячи змодельований трансплантат з консервованого гомохряща.
Шкірний трикутний клапоть, викроєний в області кінчика носа, переміщали догори до вершини розрізу (вершини крыльного хряща здорової сторони) і фіксували швами з поліамідних ниток. У випадках значного опущення крыльного хряща вниз на ураженій стороні утворювався надлишок шкіри, який іноді доводилося ізсікати. Разом з крыльным хрящем переміщали догори і шкірну частину перегородки носа, в результаті чого у підстави її утворювався дефект трикутної форми, який закривали трикутним клаптем, выкроенным біля основи деформованого крила носа.
Особливо важливе значення при цих операціях ми надаємо усунення недорозвинення верхньої щелепи у нижньо-зовнішнього краю грушоподібної отвори і відновлення безперервності альвеолярного відростка на боці незаращения, які є опорою для утримання в правильному положенні виправленого крила носа і верхньої губи.
При наявності не усунутого під час хейлопластики дефекту альвеолярного відростка виробляємо кісткову пластику альвеолярного відростка і нижньо-зовнішнього краю грушоподібної отвори.
У тих випадках, коли безперервність альвеолярного відростка верхньої щелепи на стороні незаращения збережена, усунення недорозвинення верхньої щелепи в області нижньо-зовнішнього краю грушоподібної отвори виробляємо хрящовим гомотрансплантатом (рис. 3).
Правильна форма носового ходу і надійна фіксація переміщених тканин забезпечується накладенням заглибного шва з поліамідної нитки між тканинами підстави крила і перегородки носа, а також швами, фіксуючими трикутний клапоть біля основи перегородки носа.
Якщо не відбулося достатнього збільшення висоти губи на боці незаращения, виробляємо необхідне збільшення її за рахунок додаткового викроювання трикутних клаптів у червоної облямівки.
Вклинювання шкіри в червону облямівку або червоної кайми в шкіру усували шляхом висічення її.
Отримані безпосередні та віддалені (до 7 років) результати лікування свідчать про високу ефективність даного методу, що дозволяє нам рекомендувати його для впровадження в практику охорони здоров'я.
