Штучне вигодовування

В протилежність природного вигодовування, коли дитина протягом перших 5-6 місяців життя одержує тільки одне жіноче молоко, штучним вигодовуванням називається таке, коли дитина першого півріччя життя зовсім не отримує грудного молока, а вигодовується сумішами, приготованими з коров'ячого молока або молока інших тварин, або знаходиться на безмолочної дієти.
Хоча правильно проводиться штучне вигодовування дітей раннього віку і може давати хороші результати, але тим не менш воно в жодному разі не може вважатися рівноцінним вигодовування жіночим молоком.
Молоко тварин. Головною складовою частиною їжі штучно вскармливаемых здорових дітей першого півріччя життя є коров'яче молоко. Коров'яче молоко, як показали дослідження В. П. Павлова на тварин, по-перше, вимагає найменшої секреторної роботи залоз травного тракту, по-друге, на кількості і якості травних соків, відокремлюваних на молоко, не позначається вплив першої, рефлекторної, фази секреції і, по-третє, азот, що вводиться з білками молока, особливо добре використовується організмом. Ці моменти, безперечно, мають велике значення і для дитини.
Коров'яче молоко на відміну від жіночого містить більше білка, причому воно багате головним чином казеїном і порівняно бідно альбуміном; кількість жиру коливається майже в таких самих межах, як і в жіночому молоці, а цукру - значно менше (табл. 19). Крім того, коров'яче молоко містить переважно α-лактозу, що сприяє росту кишкової палички, що не може вважатися абсолютно байдужим для дітей раннього віку.
Коров'яче молоко значно багатшими солями; в ньому багато солей натрієвих, кальцієвих і фосфатів, але мало заліза. Титрационная кислотність близько 18-20° по Тернеру (тобто на 10 мл молока повинно йти не більше 2 мл N/10 розчину КОН); актуальна кислотність (рН) становить 6,57. Буферність коров'ячого молока в 3 рази вище, ніж жіночого.

Для харчування дітей раннього віку повинно застосовуватися молоко, отримане від здорових корів при высокогигиенических умовах їх змісту; корови повинні отримувати багатий вітамінами і поживний в інших відносинах корм; обслуговуючий персонал повинен перебувати під систематичним суворим лікарським контролем, а худоба - під таким наглядом ветеринарів.
Молоко повинно містити не менше 3,5% жиру, не менше 4,0-4,5% цукру, мати кислотність не більше 20° по Тернеру і давати не менше 8,5% сухого залишку. Загальна кількість бактерій не повинна перевищувати 50 000 в 1 мл, титр кишкової палички не повинен бути вище 1 : 10, патогенних і гнильних бактерій в молоці не повинно бути зовсім. Таке молоко називається дитячим, або гарантійними.
Однак одними цими кількісними хіміко-фізичними відмінностями можна пояснити переваги жіночого молока при вигодовуванні дітей раннього віку. Одночасно ми підкреслили величезне значення якісних відмінностей між основними харчовими інгредієнтами коров'ячого і жіночого молока, відмінності в рівновазі колоїдів, а також і біологічні переваги жіночого молока, що є для дитини їжею, що містить гомологічні для тканин дитини білки і жири, необхідні йому гормони, ферменти і антитіла. Всіх цих позитивних сторін позбавлене коров'яче молоко, яке є для дитини їжею чужорідної, з гетерогенними для нього основними харчовими та біологічними началами.
Міцний дитина в більшості випадків цілком пристосовується до чужорідної їжі, але для слабких дітей, недоношених, з проявами діатезів та дистрофіків це навантаження може виявитися надмірним і викликати у дитини патологічну реакцію.
Чим молодша дитина, ніж внезапнее робиться перехід з жіночого молока на коров'яче, тим більше труднощів може зустрітися при проведенні штучного вигодовування. Штучне вигодовування з перших днів його життя - завдання дуже важке; штучне вигодовування недоношених дітей з моменту їх народження - завдання виключно невдячна, приречена в значному відсотку випадків на неуспіх.
Козяче молоко. Широко поширений і до цього часу погляд, що козяче молоко є особливо корисним для дитини, абсолютно ні на чому не грунтується. З табл. 19 видно, що козяче молоко за своїм хімічним складом ще більше відрізняється від жіночого молока, ніж коров'яче. До переваг козячого молока треба віднести те, що воно зазвичай менш забруднене, так як козу легше утримувати в чистоті, ніж корову, коза менш вимоглива стосовно корму і рідше хворіє на туберкульоз. Тривале застосування козячого молока при вигодовуванні дітей найбільш раннього віку вкрай небажано, так як воно викликає у них важкі форми недокрів'я і деякі інші патологічні явища.
Живильні суміші. Молоко тварин дуже рідко вживається в цілісному вигляді для вигодовування дітей перших місяців життя. Велика кількість у ньому білка, несприятливий для дитини співвідношення між білками, жирами і вуглеводами, значна буферність і ряд інших фізико-хімічних властивостей молока корови, кози і т. д. роблять його їжею «важко-перетравлюваної» дітьми перших тижнів і місяців життя. Зазвичай з молока виготовляють різні суміші шляхом розведення незбираного молока водою і слизовими відварами, з додаванням до цих розведень цукру, борошна, вершків і т. п. Цим досягається зміна кореляції між основними харчовими інгредієнтами - білками, жирами і вуглеводами.
Численні штучні суміші, запропоновані для вигодовування грудних дітей, можна розділити на дві групи: а) суміші, призначені для тривалого вигодовування головним чином здорових дітей; у цих сумішах співвідношення між білками, жирами і вуглеводами більше чи менше наближається до жіночого молока, тобто приблизно дорівнює 1:3:6, і, як правило, порівняно з останнім дещо підвищена кількість білка, а загальна калорійність не перевищує 60-70 калорій в 100 мл; б) лікувальні суміші, в яких кількість всіх або окремих основних харчових інгредієнтів або збільшено, або зменшилась і загальна калорійність значно відрізняється від калорійності жіночого молока. Ці суміші призначені для порівняно короткочасного застосування при наявності спеціальних показань до їх призначення.
До нормальним сумішей відносяться так звані прості суміші, одержувані розведенням молока водою, слизовими або борошняними відварами з додаванням 4-5% цукру на загальну кількість суміші. Найчастіше вживають половинне (суміш № 2) і двухтретное (суміш № 3) розведення молока слизовими відварами. *
У простих сумішах є комбінація 3 вуглеводів: 2 дисахаридів - молочного і бурякового цукру і 1 полісахариду - вуглеводу відвару. Ці суміші кілька бідні жиром, а тому при тривалому застосуванні цей дефект доцільно коригувати додаванням до них невеликих кількостей 10-20-30% вершків або (що менш бажано) від 0,5 до 2% вершкового масла. Суміш № 2 містить 1,7% білка, 1,75% жиру і 7,8% вуглеводів, що дає 540 калорій в 1 л. Суміш № 3 містить близько 2,3% білка, 2,3% жиру і 8,4% вуглеводів, що дає близько 640 калорій в 1 л суміші.
Замість незбираного молока і простих молочних сумішей можна застосовувати кефір і розведення кефіру відварами (1:1 та 2:1).
До нормальним сумішей відносяться і так звані вершково-молочні суміші: суміші Бидерта, одержувані розведення молока водою і вершками, з додаванням 5% цукру; суміш Сперанського, що містить 15% вершків з 10% жиру, 35% молока, 5% цукрового сиропу і 45% води; суміш Чистякової, що містить, крім води, молока, вершків та цукру, ще 3,5% борошна. У цих сумішах кількість білка коливається від 0,9 до 1,9%, жиру - від 2,5 до 3,1%. вуглеводів - від 5,9 до 8,1%; калорійність - від 510 до 700 калорій на 1 л; співвідношення між білками, вуглеводами та жирами наближається в цих сумішах до такого в жіночому молоці. До цієї ж групи сумішей ми відносимо і масло-борошняну суміш Черні - Клейншмидта, що складається з молока, води, цукру, борошна і масла; кількість білка в ній коливається близько 1,3-1,5%, жиру - 3,8% і вуглеводів - 6,2-6,4%; калорій - 680 в 1 л.
До групи лікувальних сумішей належать кислі суміші, що мають дуже велике значення в дієтотерапії захворювань дитячого віку.
Кисла реакція суміші виходить або в результаті молочнокислого бродіння вуглеводів молока під впливом додаються до молока культур молочнокислих мікробів, або шляхом простого додавання до молока або його розведень різних органічних (молочна, лимонна кислоти) або неорганічних кислот (соляна кислота).
Особливо широко застосовується збиванні, що отримується шляхом знежирення в маслоробці цільного молока або вершків, скисших в результаті життєдіяльності доданих до них культур (закваски) молочнокислих бактерій; можна готувати збиванні і з скисшего знятого молока. Збиванні в більшості випадків збагачується вуглеводами за рахунок додавання до нього борошна і цукру. Таким чином, збиванні є сумішшю, бідної жиром (0,2-0,5%), відносно багатою білком (3,5%) і містить від 5 до 9% вуглеводів. Кількість легко літає молочного цукру зменшено збиванні в результаті бродіння; калорійність цієї суміші без додавання вуглеводів - 380 - 400 калорій, а пахтанья, збагаченої вуглеводами, близько 540 - 560 калорій в 1 л.
Збиванні як суміш неповноцінну (мало жирів) не можна застосовувати для тривалого вигодовування здорових дітей; при диспептичних розладах і при необхідності збагачувати їжу білками збиванні має широке застосування.
Кисла реакція пахтанья несприятливо впливає на ріст бактерій, зокрема кишкової палички, і сприяє пептическому перетравленню; попереднє створаживание казеїну полегшує також ферментативну роботу травного тракту; зменшення кількості молочного цукру і збагачення пахтанья важко бродящими вуглеводами обмежує бродильні процеси в кишечнику. Всі ці моменти мають велике значення при вигодовуванні хворих дітей з різко зниженою функціональною здатністю шлунково-кишкового тракту.
До цієї ж групи сумішей відносяться застосовуються в дитячому харчуванні: проста, болгарська і лактобациллиновая кисле молоко, кефір, ацидофільне молоко.
Додатком до цільного молока, або його розведень соляної, молочної і лимонної кислот отримують суміші з незміненим у них вмістом білків, жирів і вуглеводів, тобто суміші, абсолютно повноцінні щодо їх поживності, але з кислою реакцією і зменшенням буферних властивостей, що треба вважати моментами вкрай сприятливими для перетравлення їжі у дітей раннього віку.
Кожна з цих сумішей має свої переваги. Молочна кислота (молочнокисле молоко) діє бактерицидно і без залишку згоряє в організмі; дає з казеїн-кальцієм казеинлактат, звільняючи при цьому кальцій, який утворює з жирними кислотами мила; сприяє засвоєнню жиру; викликає зниження цукру і підвищення вмісту молочної кислоти в крові. Соляна кислота (солянокислые суміші), будучи нормальною складовою частиною шлункового соку, сприяє пептическому перетравленню; сприяє зрушенню лужно-кислотної рівноваги в ацидотическом напрямку і тому особливо показана при алкалотических станах. Лимонна кислота (лимоннокислое молоко) є складовою частиною жіночого молока і сприяє згортання білка ніжними дрібними пластівцями.
Кислі з м і с і показані головним чином хворим дітям зі зниженою ферментативною енергією шлунково-кишкового тракту (диспепсії, хронічні розлади харчування, гарячкові захворювання тощо); здоровим дітям вони призначаються здебільшого тимчасово, наприклад в період новонародженості, недоношеним дітям - як догодовування, багатий білком, в жарку пору року, коли можна побоюватися зниження секреції шлунка під впливом високої температури навколишнього повітря і т. д.
У дієтетиці здорових і хворих дітей дуже велике значення мають суміші, збагачені білками, жирами і вуглеводами.
Білкові суміші. Збагачення молочних сумішей білком простіше всього досягається додаванням до них від 0,5 до 3% білкового препарату - плазмона або просто сиру. До цих сумішей зазвичай відносять і так зване білкове молоко, що має декілька різних модифікацій приготування. У білковому молоці вміст солей і цукру зменшено майже вдвічі порівняно з кількістю їх у коров'ячому незбираному молоці, білок ж залишається приблизно в тій же концентрації, що і в коров'ячому незбираному молоці. Деякі модифікації білкового молока, крім того, мають кислу реакцію, так як готуються з пахтаньем. Кількість білка особливо сильно підвищений в концентрованому білковому молоці. Середній склад простого білкового молока без вуглеводів: 3% білка, 2,5% жиру, 2% вуглеводів (або 7% при додаванні цукру), що дає 400 калорій в 1 л (при додаванні цукру - 600 калорій). Концентроване білкове молоко (з 10% цукру) містить 6,9% білка, 5% жиру, 12,4% цукру і дає 1200 калорій в 1 л.
Білкові суміші показано дітям з підвищеною потребою в пластичному матеріалі (недоношеним, дистрофикам) і тим, у яких необхідно зменшити бродіння в кишечнику шляхом посилення процесу гниття (диспепсії).
Суміші, збагачені жирами. До лікувальних сумішей, багатих жиром, треба віднести масло-борошняні суміші, що готуються на незбираному молоці з різним вмістом борошна; до 100 мл молока додається від 3 до 7% борошна, 6-7% цукру і 5% олії. Білків у них міститься близько 3,8%, жирів - близько 7,5% і вуглеводів - близько 14%; в 1 л - до 1440 калорій.
Жирні суміші показано в тих випадках, коли треба підвищити калорійність їжі, але небажано збільшувати її обсяг. Необхідна умова для призначення цих сумішей - відсутність диспептичних явищ. Ці калорійні суміші призначаються у невеликих кількостях, зазвичай як додавання до простих сумішей.
З сумішей, багатих вуглеводами, треба назвати суміш «Дубо» (Lac duplex bovinum) Шику, одержувану збагаченням незбираного молока 17% цукру. Ця суміш, як і всі концентровані суміші, що дозволяє значно підвищити калорійність їжі, не збільшуючи її обсягу. Вона показана, наприклад, дітям-дистрофикам, схильним до запорів.
Безмолочні суміші. В деяких випадках застосування сумішей з коров'ячого молока протипоказано або потребує сильного обмеження. Так, коров'яче молоко погано переносять діти з ексудативним діатезом, діти з індивідуальною невитривалістю до коров'ячого молока, з важкими формами токсичного
диспепсії та ін. У цих випадках з успіхом можна скористатися різними сортами рослинного молока - мигдальним, соєвим, горіховим. Ці суміші повинні розглядатися як лікувальні; тривале застосування їх для вигодовування здорових дітей протипоказано; застосування їх в якості догодовування в деяких випадках цілком можливо.
Ми не будемо зупинятися на інших сумішах, склад і приготування яких вказані в додатках.
Стерилізація молока. До недоліків усіх штучних сумішей треба віднести те, що їх приготування вимагає більш або менш сильного нагрівання, що пов'язано з неминучою денатурацією молока, з загибеллю в ньому живих субстанцій - вітамінів і ферментів. Застосування для вигодовування дітей сирого незбираного коров'ячого молока (що не відповідає зазначеним вище строгим вимогам, що пред'являються до гарантійного дитячого молока) треба вважати безумовно неприпустимим.
Для знищення бактерій, у більшій або меншій кількості завжди є в звичайному коров'ячому молоці, застосовують кип'ятіння, стерилізацію та пастеризацію.
Легше і простіше всього, особливо в домашніх умовах, проводити знепліднювання молока кип'ятінням. Однак великим недоліком кип'ятіння є сильна денатурація молока, зокрема випадання у вигляді пінок найбільш цінних білків - альбумінів. Більш доцільним є стерилізація, молока або готових молочних сумішей у пляшечках, за якими вони розливаються в кількостях, необхідних дитині на кожне окреме годування. На великих молочних станціях стерилізація проводиться у спеціальних стерилізаторах, що нагріваються парою, електрикою, газом і т. д. (рис. 96). В домашніх умовах або в невеликих дитячих установах стерилізацію можна проводити в спеціальних апаратах Сокслета (рис. 97).

Рис. 96. Стерилізатор.

Рис. 97. Апарат Сокслета для стерилізації сумішей у пляшках.

Цей апарат являє собою звичайну каструлю, в яку вставляється дротяна стійка з гніздами на 6-12 пляшечок. У каструлю наливають теплу воду трохи вище рівня молока в пляшках, апарат закривають кришкою, потім ставлять на плиту або примус, і воду нагрівають до кипіння, підтримуваного протягом 3-5 хвилин. Цього досить, щоб убити більшість бактерій; більш тривале нагрівання несприятливо позначається на фізичних, хімічних та смакових якостей молока.
Ферменти молока ще менше руйнуються, якщо розлите по пляшечках молоко не стерилізується, а пастеризується, тобто піддається нагріванню протягом 30-40 хвилин при температурі 65-75°. Після нагрівання пляшечки охолоджують і зберігають в холодному місці до вживання.
Техніка і основні правила штучного вигодовування. Штучне вигодовування вимагає точного виконання рекомендованої техніки приготування сумішей і суворого дотримання зазначених нижче основних правил харчування дітей штучними сумішами.
Число годувань залежно від віку дитини коливається від 7 до 5; штучна їжа довше затримується в шлунку, а тому доцільно прагнути до більш рідкісним годування.
Кількість даваемой дитині їжі повинно суворо дозувати, так як при недотриманні цього цілком можливі кількісний і якісний як недогодівля, так і перегодовування.
Кількість калорій, що даються дітям при штучному вигодовуванні, приблизно на 10% повинне бути більше, ніж при грудному вигодовуванні, тобто дитина у віці першої чверті року має отримувати близько 135-125 калорій на 1 кг ваги, другий чверті року - 125 - 115 калорій, третьої чверті року - 115 - 105 калорій і четвертої чверті року - близько 105-95 калорій.
Кількість основних харчових інгредієнтів, отримуваних з їжею дитиною на штучному вигодовуванні, порівняно з дитиною, вигодовує грудьми матері, дещо змінюється, головним чином в бік абсолютного і відносного збільшення кількості білка. Білок коров'ячого молока для дітей раннього віку є менш повноцінним, ніж білок жіночого молока, і використовується організмом дитини менш, ніж останній. Звідси випливає необхідність збільшувати кількість білка на 1 кг ваги до 3,0-3,5 м, а іноді навіть і до 4 р. Одночасно збільшити кількість жиру, щоб наблизити співвідношення між ними до 1:3, що має місце при вигодовуванні дитини тільки жіночим молоком, зазвичай не вдається, так як це, як правило, викликає у дітей розлади травлення. Кількість вуглеводів здебільшого вдається дещо підвищити до 14-15 р на 1 кг ваги.
Внаслідок зазначених причин дуже рідко, головним чином лише при призначенні дітям перших тижнів життя вершкових сумішей, суміші Сперанського, а також простої суміші № 1, збагаченої вершками, вдається співвідношення між білками, жирами і вуглеводами наблизити до 1:3:6. Надалі це відношення змінюється в бік відносного збільшення кількості білка, що і наближає співвідношення між білками, жирами та вуглеводами 1:2:4.
Домогтися гарного розвитку дітей тільки на одних сумішах, відносно бідних білком, але в яких витримано співвідношення між білками, жирами і вуглеводами, близьке до жіночого молока (наприклад суміш Черні - Клейншмидта), у більшості випадків не вдається.
Вітаміни у вигляді свіжих фруктових і овочевих соків, а також риб'ячий жир дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, треба починати вводити раніше, ніж дітям, які перебувають на природному, приблизно з 2-місячного віку.
Керуючись цими загальними принциповими положеннями, треба пам'ятати, що успіх штучного вигодовування значною мірою залежить від дотримання низки технічних правил. Пляшечку перед годуванням нагрівають у теплій воді до 40-45°, на неї надягають стерильну гумову соску з невеликим отвором. При годуванні краще всього тримати дитину на колінах з дещо піднятою головою, що покоїться на лівому передпліччі годує його матері або няні. Можна годувати дитину і в ліжечку. При годуванні пляшечку треба тримати так, щоб горлечко її весь час було заповнено молоком (рис. 98), так як в противному разі дитина наглатывается повітря, що часто викликає зригування і навіть блювоту.

Рис. 98. Правильне (праворуч) і неправильне (посередині) положення пляшечки при годуванні.

Схема штучного вигодовування. Штучне вигодовування дітей схематично можна уявити у наступному вигляді: новонародженій дитині, позбавленій по тим або. інших причин жіночого молока, ми призначаємо просту суміш № 1 (на 1-2 дні), а потім суміш № 2 на воді з 3-5% простого або живильного цукру, пахтання, суміш Сперанського або суміш Бидерта (№ 1 або 2). Перше годування дитина отримує через 12 годин після народження, наступне - через кожні 3-3,5 години, тобто 6-7 разів на добу з обов'язковою нічною перервою на 6-6,5 годин. Кількість даваемой дитині їжі з кожним днем поступово підвищується, приблизно так само, як і при вигодовуванні грудним молоком (табл. 20).

З 2-тижневого віку ми переводимо дитини на 6 годувань сумішшю № 2, поступово підвищуючи до 2-3 місяців життя її добову кількість до 800-850 мл З 2-3 - місячного віку дитина повинна отримувати суміш № 3, а число годувань можна скоротити до 5; з 41/а-б місяців іноді можна переходити на незбиране молоко з 5-10% цукру. Добова кількість суміші не повинна перевищувати 1000 мл
Молоко і молочні розведення, як вже було сказано, з великим успіхом можна замінити кефіром (частіше дводенним), розведеним зазначеними відварами. Строки призначення кефірних сумішей № 1-3(1:2, 1:1, 2:1) і цілісного кефіру залишаються ті ж, що і для простих молочних сумішей. Кефір та кефірні суміші добре переносяться дітьми з нестійким стільцем.
Якщо дитина дає малі збільшення ваги або виявляє інші відхилення від норми, ми підвищуємо калорійність їжі за рахунок додавання поживних сумішей, але уникаючи значного збільшення загального обсягу її.
З 4,5-5 місяців дитина починає отримувати спершу 5%, а потім і 10% кашу. Подальше ускладнення прикорму йде приблизно так само, як і при грудному вигодовуванні (табл. 21).

Звичайно, це лише схема, так як штучне вигодовування грудних дітей вимагає самого широкого индивидуализирования в залежності від особливостей розвитку дитини.