На відміну від латентної ця стадія характеризується яскравою симптоматикою, що проявляється розвитком гіпертензійного синдрому, набряків і різноманітних ускладнень. Частота клінічних симптомів і порушень лабораторних показників при хронічному нефриті представлена на рис. 26.
Рис. 26. Частота окремих симптомів при хронічному гломерулонефриті.
1 - протеїнурія; 2 - циліндрурія; 3 - гематурія; 4 - гіпертонія; 5 - гіперхолестеринемія; в - лейкоцитурія; 7 - набряки; 8 - ізогіпостенурія; 9 - азотемія.
Гіпертензія є одним з найбільш часто спостерігаються клінічних проявів даної стадії. При цьому в початковому періоді, як це було відзначено ще Folgard і Fahr, підвищення рівня АТ не досягає значних цифр, відрізняючись лабільністю і тенденцією до нормалізації в спокої. Надалі, однак, підвищений АТ стає постійним. Частота гіпертонії при хронічному гломерулонефриті досить велика, досягаючи, за нашими даними, 52,4%. Разом з тим, хронічний нефрит є найбільш частою причиною ниркової гіпертонії (50,9% всіх хворих нирковою гіпертонією, за даними Н. А. Ратнер, 1965). Клінічно ниркова гіпертонія, як і гіпертонічна хвороба, може проявлятися по-різному. У той час як у одних хворих превалюють головні болі та запаморочення, у інших на перший план виступають ознаки серцевої недостатності (задишка, напади серцевої астми). Гіпертонія може бути виявлена випадково. Що стосується гіпертонічних кризів, то вони зустрічаються при гломерулонефриті рідше, ніж при есенціальній гіпертонії (Н. А. Ратнер, 1965), але в окремих хворих можуть бути виражені і навіть превалювати в клінічній картині. Так, під нашим спостереженням перебувала протягом 5 років (з 17 до 22-річного віку) хвора хронічним гломерулонефритом, у якій АТ за цей час піднялося з 140/ 100 до 250/140 мм рт. ст. протягом усіх років вона госпіталізувалася з приводу кризів, що виникали у неї від 3 до 10-15 разів на рік. У всякому разі на підставі чисто клінічних ознак віддиференціювати ниркову і есенційну гіпертонію дуже важко, а іноді і неможливо. АТ при хронічному нефриті коливається протягом доби, але, за даними Т. А. Мартьянова (1958), ці коливання менше, ніж при гіпертонічній хворобі. Значення серцево-судинних порушень та пов'язані з цим ускладнення випливають з досліджень Murphy і Schulz (1956), які показали, що серцево-судинна катастрофа є безпосередньою причиною загибелі хворих хронічним нефритом в 50% випадків. Природно, що до серцево-судинних ускладнень схильні переважно хворі літнього віку. Стійка гіпертонія, як правило, свідчить про далеко зайшов процесі в нирках. Так, за даними Addis (1949), у 50% гіпертензія поєднується або ж передує порушенню азотовидільної функції нирок. У дослідженнях Brod (1964) було відзначено, що при зниженні рівня фільтрації нижче 50 мл/хв, як правило, мала місце стійка гіпертензія. При значно вираженому гипертензионном синдромі розвиток атеросклеротичних змін у нирках може досягти такого ступеня, що по своїй виразності і значимістю вони випереджають гломерулярные зміни. Keith і Odel (1953) наводять випадок розвитку у хворого тяжкої гіпертензії, яка протікає по типу злоякісного через 10 років після перенесеного гострого нефриту. При цьому морфологічна картина біоптату характеризувалася переважно вираженим артериолосклерозом. Значення гіпертонічного синдрому в клініці захворювання настільки велике, що не викликає сумнівів у справедливості виділення гіпертонічної форми хронічного нефриту, що становить, за нашими даними, 40% усіх госпіталізованих хворих. Торкаючись взаємини гіпертонічної форми нефриту з хронічним нефритом нефротичного типу, відзначимо, що у випадку поєднання гіпертензії з нефротичним синдромом (змішана форма хронічного нефриту, Е. М. Тарееву) спочатку частіше спостерігається розвиток останнього, а вже потім (рідше - одночасно) приєднується гіпертензія. Правда, при підгострому (злоякісному) протягом обидва синдрому можуть з'являтися і одночасно. Розвиток нефротичного синдрому за вже усталеною гіпертонічній формі хронічного нефриту - явище рідкісне. Підкреслюючи значення ниркової гіпертензії в оцінці перебігу і прогнозу захворювання, не можна не відзначити того, що поява її далеко не завжди є відображенням прогресування структурних змін у нирках, властивих гломерулонефриту. Так, на латентно поточний хронічний нефрит може нашаровуватися есенціальна гіпертонія з доброякісним перебігом, без значного підвищення артеріального тиску, легко поступається гіпотензивної терапії. Точне розмежування есенціальної гіпертонії у хворого з хронічним нефритом від гіпертонії власне ниркової може бути зроблено з певною часткою ймовірності лише в результаті тривалого клінічного спостереження з урахуванням динаміки функціональних ниркових проб і даних біопсії.
У той же час слід визнати, що, з точки зору патогенезу, розглянуте вище розмежування гіпертензійного синдрому у хворого хронічним нефритом в деякій мірі умовно, так як дані досліджень останніх років змушують думати, що і в механізмі розвитку у ряду хворих есенціальної гіпертонії попередній стан нирок відіграє певну роль. Таким чином, якщо в загальній формі ми оцінюємо поява гіпертонії при хронічному нефриті як несприятливий фактор, то це не дає права ототожнювати розвиток гіпертензії з поганим прогнозом, припускаючи при цьому швидке настання термінальної стадії. В той же час і стійко нормальні цифри АТ далеко не завжди свідчать про сприятливому перебігу процесу. У частині випадків захворювання на всьому протязі протікає без підвищення ПЕКЛО - так звана ангипертоническая форма хронічного нефриту (Е. М. Тареєв, 1958; В. А. Гольдберг, 1958; Brod, 1964). Прогресування захворювання при нормальних, а нерідко знижених цифрах АТ характерно і для так званого сольтеряющего нефриту («нирки, що втрачає сіль»).
Набряки займають домінуюче місце в клінічній картині хронічного нефриту приблизно 20-25% всіх випадків (Н. Л. Вільк і Н. П. Рабінович, 1941; Bell, 1946; Addis, 1949), 23,7% - за нашими даними. Сюди включаються і випадки нефротичного синдрому з вираженої в більшості спостережень затримкою рідини, масивною протеїнурією, гіпопротеїнемією і збільшенням змісту холестерину в крові. Розглянута форма була виділена в літературі під різними назвами «хронічний нефрит з липоидной дистрофією», «дегенеративна стадія нефриту» та ін. Зараз найбільш поширений термін «хронічний нефрит з нефротичним синдромом». Перед тим, як перейти до розгляду особливостей перебігу цього варіанту хвороби, представляється доцільним висвітлити існуючі уявлення про клініко-патогенетичних взаєминах окремих клінічних форм захворювання, а також деякі питання класифікації їх. До теперішнього часу залишається багато незрозумілих питань щодо етіопатогенезу та особливостей клініки нефриту, що протікає з нефротичним синдромом. Відомо, що далеко не у всіх випадках хронічного нефриту є переконливі докази на користь перенесеного раніше гострого процесу. Е. М. Тареєв (1967) підкреслює почастішання за останні роки випадків хронічного нефриту без чітких вказівок на перенесений у минулому гострий нефрит. Останнє має місце у 20-50% (Ellis, 1942; Addis, 1949; Wilson, 1963), за нашими даними, - у 43,3%, Н. А. Ратнер (1965) - у 55,9%. В даний час питання про обов'язковість еволюції процесу через гостру стадію (Folhard, Fahr, 1914; Earle, Jannings, 1966) або, навпаки, формування хронічного процесу з самого початку не отримало ще остаточного дозволу, хоча останнім нам представляється досить імовірним. У той же час дані багатьох клініцистів свідчать про те, що розвиток нефротичного синдрому при хронічному нефриті частіше (але аж ніяк не обов'язково) відноситься до випадків з відсутністю вказівок на перенесений у минулому гострий нефрит. Longcope (1938) одним з перших звернув увагу на те, що при розвитку нефротичного синдрому не відмічалось також чіткого зв'язку з якою-небудь інфекцією.
Дослідженнями багатьох авторів (Ellis, 1942; Relman, 1963; Wilson, 1963) зазначене вище спостереження Longcope про можливу відсутність зв'язку між хронічним нефритом, що протікає з нефротичним синдромом та стрептококовою інфекцією, було підтверджено. Виходячи з наведених відмінностей, Longcope прийшов до висновку про існування двох різних форм нефриту, які він умовно назвав «А» і «В». При цьому автор підкреслював неясність взаємовідносин між двома групами захворювання і утримувався від остаточного висновку щодо того, чи йде мова про повну этиопатогенетической самостійності форм «А» і «В» або ж відмінності в реакціях в рамках єдиного захворювання. Ellis (1942) на підставі багаторічного (до 20 років) динамічного спостереження над 600 хворими дифузним нефритом прийшов не лише до визнання справедливості концепції Longcope, але і підкреслив, що наведені відмінності двох форм нефриту стосуються не тільки етіопатогенезу, особливостей перебігу та прогнозу, але і гістологічних даних. Ellis вважав, що групи нефриту «А» і «В» (за класифікацією Longcope) - самостійні форми, і зі свого боку запропонував їх позначити відповідно нефритом типу 1 і 2. Подання Ellis про існування двох самостійних типів нефриту і запропонований ним новий принцип класифікації викликали жвавий інтерес з боку клініцистів. Одними з перших відгукнулися Dawson і Piatt (1949), а дещо пізніше - Roscoe (1950), підтвердили правильність принципових положень Ellis. У той же час Dawson і Piatt прийшли до висновку, що абсолютна розмежування розглянутих типів нефриту можливо далеко не завжди. Enticknap і Joiner (1953), виходячи з аналізу 89 випадків нефриту, також підтвердили можливість поділу нефриту на 2 типу, але при цьому підкреслюють, що клініко-гістологічне розмежування має місце тільки у 63 %, що пояснюється наявністю форм з проявами змішаного характеру. Висловлюючись у зв'язку з цим проти прийняття класифікації Ellis, Enticnep і Joiner вважали, що 1-й і 2-й типи нефриту не є самостійними формами, а відображають лише відмінності реакцій хворого. До аналогічного висновку прийшов і Clark (1956) на підставі аналізу перебігу нефриту у 265 дітей. У більш пізніх роботах можна також знайти висловлювання на користь визнання двох особливих типів (форм) нефриту з обережною оцінкою у той же час питання про їх нозологічної незалежності (Relman, 1963; Wilson, 1963). Sarre (1959), визнаючи провідне значення відмінностей реакцій організму у формуванні клінічних типів нефриту, наводить на підтвердження дані експерименту про залежність переважної форми ураження нирок від дози нефротоксина і підкреслює, що нефрит з нефротичним синдромом є в той же час важкою формою нефриту. Можливість отримання в експерименті нефротической форми нефриту при високому титрі антитіл в нефротоксичних сироватці була продемонстрована Л. Н. Полянцевой (1962) і в нашій лабораторії Р. М. Рощиной. Інтерес представляють дослідження Wilson (1963), які є продовженням роботи Ellis. Серед хворих на 100 осіб склали хворі з хронічним нефритом типу 2 (Ellis). Багаторічне спостереження з використанням сучасних методів функціонального дослідження ниркових функцій і пункційної біопсії переконали Wilson в правильності принципових положень Ellis про двох різних формах нефриту. Тим не менш, останнє не є підставою для перегляду існуючої класифікації нефриту, так як до останнього часу до кінця не розкриті ще особливості патогенезу розглянутих типів захворювання. Проти виділення і визнання незалежності двох типів нефриту виступили Rudebeck (1946), Addis (1949), Murphy і Schulz (1956). При цьому ряд клініцистів (С. Д. Рейзельман і Ст. Ст. Сура, 1963; Addis, 1949; Murphy, Schulz, 1956) розглядають ці типи нефриту як стадії захворювання.
Ми мали можливість відзначити, що розвиток нефротичного синдрому може спостерігатися при типовому постстрептококковом нефриті, в тому числі і починається гостро, але в той же час не можна не рахуватися з фактом відсутності зв'язку у великому числі випадків між хронічний нефрит з нефротичним синдромом (тип 2, Ellis) та стрептококовою інфекцією і поступовим розвитком захворювання. Існуючий рівень наших уявлень про етіопатогенезі різних форм нефриту не дає підстав замінити сучасну класифікацію нефриту діленням на 2 типу, як це пропонував Ellis. В той же час підлягає подальшому вивченню можливість і доцільність клініко-патогенетичного розмежування хронічного постстрептококкового нефрит з нефротичним синдромом (варіант течії) від близькою за клінічними проявами, але не тотожною за этиопатогенезу форми хронічного нефриту (тип 2 нефриту).
Нам видається не зовсім вдалим позначення хронічного нефриту з нефротичним синдромом як «нефротичний стадія захворювання. Зазвичай під поняттям стадія (особливо при хронічному процесі) передбачається насамперед певна ступінь структурних змін, що відображає еволюцію основного процесу. У той же час саме при хронічному нефриті з нефротичним синдромом далеко не завжди є кореляція між вираженістю, а також тривалістю нефротичного синдрому і ступенем структурних змін з боку гломерул.
Розвиток нефротичного синдрому у хворого хронічним нефритом може виявитися досить по-різному. В одних випадках спостерігається поступове початок, з появою невеликих набряків, які в подальшому набувають генералізований характер. В інших, більш рідкісних випадках має місце раптове, бурхливий розвиток набряків, що нерідко створює враження про виникнення гострого нефриту. Незалежно від типу розвитку набряків останнім передує протеїнурія, тривалість якої при цьому коливається від місяця до 4-5 років. Клініка і перебіг хронічного нефриту, супроводжуваного нефротичним синдромом, визначається двома не обов'язково паралельними факторами: 1) інтенсивністю нефриту; 2) тяжкістю і тривалістю нефротичного синдрому. Виходячи з цього, доцільно окремо розглянути протягом нефротичного синдрому у хворого хронічним нефритом і особливості перебігу основного процесу при розглянутій формі (тип) ниркового ураження. Ухвалюючи заздалегідь закид стосовно певної штучності такого поділу, дозволимо собі все ж підкреслити, що клінічні прояви нефротичного синдрому настільки багатогранні, що саме тяжкість нефротичного синдрому нерідко вирішує долю хворого, незалежно від ступеня ураження гломерул.
Порушення загального стану значною мірою залежить від вираженості набряків. Значна затримка рідини в тканинах, незалежно від рівня АТ, може вести до набряку легенів і мозку з появою амавроза, обумовленого набряком соска зорового нерва. При важкому багатомісячному або багаторічному перебігу нефротичного синдрому може розвинутися загальна дистрофія з атрофією м'язів, жирової клітковини і, в кінцевому підсумку - кахексія.
Загроза інфекційних ускладнень, особливо у дорослих, в останні роки значно зменшилася завдяки систематичному застосуванню антибіотиків, але в той же час не зникла, чому може сприяти тривалий проведена терапія кортикостероїдами (Т. А. Богородская, А. Я. Ярошевський, 1966).
З рідкісних, але описаних ускладнень нефротичного синдрому при хронічному нефриті слід зазначити можливість розвитку олігурії, а іноді й повної анурії, з некрозом канальців (Chamberlain і співавт., 1966). Відомо, що тромбоз ниркових вен є однією з причин розвитку оліго-анурії при нефротичному синдромі, але в той же час порушення прохідності венозних стовбурів не є провідним по частоті фактором. У спостереженнях Chamberlain і співавторів не відзначено також залежності між розвитком оліго-анурії і інтенсивністю гломерулярних поразок. В даний час в механізмі розвитку гострої олігурії (анурії), властивої зазвичай початкового періоду нефротичного синдрому, основна роль відводиться раптового наростання наявної гіповолемії, що саме по собі, і особливо у поєднанні з порушенням внутрипочечного кровообігу (шунтування), призводить до різкого падіння рівня фільтрації. На користь сказаного свідчить поява оліго-анурії слідом за значною втратою рідини в результаті застосування салуретиків у великих дозах, а також при масивній протеїнурії. Б. Б. Бондаренко (1966) в нашій клініці показав різке збільшення секреції альдостерону слідом за застосуванням салуретиків як реакцію на нинішню гіповолемію. Поданням про провідному значенні зниження обсягу плазми в патогенезі даного ускладнення при нефротичному синдромі відповідає певний успіх терапії, яка включає внутрішньовенне введення онкотически активних речовин (альбумін, декстран), поряд з використанням гемодіалізу при розвитку азотемії. Розвиток нефротичного синдрому у хворого хронічним нефритом клінічно є серйозною ознакою; так, за даними Addis, 87% хворих вмирають від уремії не пізніше 6 років після появи набряків. Близькі дані наводить Ellis: 38 померлих хворих з нефритом типу 2 у 37 чоловік тривалість захворювання не перевищувала 10 років.
Тривалість нефротичного синдрому в середньому становить 2 роки (Relman, 1963), але може коливатися від 3-4 місяців до 4-6 років (Keith і Odel, 1953; Murphy і Schulz, 1956) і більше.
Нерідко нефротичний синдром приймає рецидивуючий характер, і в таких випадках епізоди набряку можуть повторюватися до 2-3 разів, але, як правило, не частіше. Ремісія настає спонтанно або після перенесеного інтеркурентного інфекційного захворювання. Рецидив набряків може виникнути через тижні, місяці і роки. Поряд з поданням про відносно швидкий розвиток ниркової недостатності, наводяться спостереження, коли перебіг хвороби відрізнялося доброякісність, а загальна тривалість захворювання становила 20 і більше років (Ellis, 1942; Wilson, 1963). Відомі випадки, коли наставав спонтанне зникнення нефротичного синдрому з подальшої багаторічної ремісією.
Виходячи з клінічного аналізу хронічного нефриту з нефротичним синдромом у 245 хворих, Вільсон виділяє 3 варіанти перебігу: 1) одужання; 2) постійне прогресування, тривалість життя при цьому не перевищує 5 років; 3) повільне прогресування, коли тривалість захворювання розтягується до 10-20 років. За даними Wilson, одужання спостерігається у 6% випадків (у 14 з 245 хворих). Тривалість захворювання від початку до одужання становила нерідко 3-5 років. У всіх випадках, закінчилися одужанням, в осаді сечі відсутні еритроцити і зернисті циліндри, що свідчило, як це було показано ще Addis, про низьку активність гломерулита. З картиною осаду сечі добре корелювали і дані пункційної біопсії: у 10 осіб з боку гломерул були виявлені лише мінімальні зміни. ПЕКЛО зберігалося зазвичай на нормальних цифрах, і лише у 3 чоловік мало місце минуще підвищення тиску в період появи набряків. При швидкому прогресуванні процесу, поряд з вираженими і стійкими набряками, рано виявляється і значне, стійке підвищення артеріального тиску з розвитком ангиоретинопатии, недостатністю кровообігу і значним порушенням загального стану.
На противагу розглянутим вище варіанту перебігу з виходом в одужання при прогресуючому перебігу в осаді сечі, як правило, містяться еритроцити і зернисті циліндри, а гістологічно визначається проліферативний гломерулит з важким зміною базальної мембрани.
При повільному прогресуванні захворювання, і в цьому сенсі сприятливому перебігу його, результатом захворювання є ниркова недостатність, якщо хворий доживає до цієї стадії. Зазвичай до цього часу розвивається вже стійке підвищення артеріального тиску. У той же час необхідно підкреслити, що вираженість і тривалість нефротичного синдрому не є провідними чинниками щодо подальшого перебігу захворювання. Останнє визначається активністю гломерулита до моменту розвитку нефротичного синдрому і темпом прогресування пошкодження гломерул надалі. Так, при мінімальних змінах гломерул без схильності до швидкого прогресування не виключається повне одужання.
При хвилеподібному перебігу нефротичного синдрому, в період ремісії, зберігається лише мізерна альбумінурія з незначною микрогематурией, що нагадує клініку латентної стадії хронічного постстрептококкового нефриту. При поточному процесі, але слабо прогресуючому ураженні органу, захворювання триває досить довго, і, нарешті, значна ступінь пошкодження гломерул супроводжується розвитком недостатності нирок, у той час як нефротичний синдром до цього часу зазвичай вже зникає. При розвитку нефротичного синдрому наполеглива мікрогематурія, як і стійке підвищення АТ, - несприятлива ознака. У той же час прогностичне значення підвищення АТ на початку розвитку нефротичного синдрому можна оцінити тільки в динаміці.
