Для з'ясування природи рубцево-склеротичних змін у нирках Hodson (1957) запропонував користуватися вимірюванням і порівнянням товщини паренхіми обох нирок. На нормальних урограмах відстань між зовнішнім контуром тіні нирки і «интерпапиллярной лінією, що з'єднує вершини ниркових сосочків пірамід, однаково в середній третині нирки. Воно рівномірно збільшується на полюсах. Цей показник відповідає товщині коркового і мозкового шарів ниркової паренхіми (рис. 12).
Рис. 12. Схема урограмм здорової людини (а) і хворого хронічним пієлонефритом (б).
Пунктиром позначена интерпапиллярная лінія; 1-2 - товщина шару ниркової паренхіми; стрілка - позитивний феномен Ходжсона при хронічному пієлонефриті.
При хронічних ниркових захворюваннях, що супроводжуються сморщиванием нирок, товщина паренхіми нирок зменшується. На відміну від хронічного пієлонефриту при дифузному гломерулонефриті, так само як і при нефросклерозе на ґрунті первинних судинних змін, це звуження відбувається рівномірно. Вираженість нерівномірного зменшення товщини ниркової паренхіми при хронічному пієлонефриті залежить від ступеня зморщування нирок і величини ділянок склерозу.
У пізніх стадіях пієлонефриту деформовані колбовидные чашечки можуть виявитися різко зближеними з поверхнею нирки відповідно ділянок рубцевого втягнення. Нерівномірність ураження обох нирок при хронічному пієлонефриті визначає різну ступінь гіпотонії мисок і верхніх відділів сечоводів (велику на стороні переважного ураження). Стан гіпотонії верхніх сечових шляхів при хронічному пієлонефриті спостерігається значно частіше, ніж при хронічному гломерулонефриті - за нашими даними, відповідно до 78,1 і 32% випадків. Близькі цифри (80 і 37%) призводить Брід. Найбільш повне уявлення про дисфункції верхніх сечових шляхів дозволяє отримати урокимография, за допомогою якої при пієлонефриті вдається виявити ослаблення і навіть зникнення моторної функції мисок і верхніх відділів сечоводів ще при відсутності яких-небудь змін на ретроградних пієлограма (М. Р. Горшкова, 1963).
Особливої уваги в диференційно-діагностичному відношенні заслуговує на виявлення серії урограмм асиметрії виділення нирками рентгеноконтрастних речовин. Серед хворих на хронічний пієлонефрит вона спостерігалася, за нашими даними, у 204 з 252 хворих (80,9% випадків), тоді як при хронічному гломерулонефриті - лише у 3% обстежених. Якщо в далеко зайшли випадках хронічного пієлонефриту при наявності інших рентгенологічних ознак захворювання асиметрія виділення контрастної речовини має невелику діагностичну цінність, то в ранніх стадіях пиелонефротического процесу вона може виявитися серйозною рентгенодіагностичним критерієм.
Виявлення неодновременного виділення контрастної речовини в чашково-мискову систему обох нирок завжди вимагає повторного проведення екскреторної урографії, так як ніколи не можна бути впевненим, якою мірою ця асиметрія зумовлена морфологічними змінами в нирці і в будь - функціональними. Ми неодноразово спостерігали одностороннє запізнювання екскреції рентгеноконтрастної речовини, не спостерігалось при повторному урографії через кілька днів. В одному випадку при звичайній екскреторної урографії нами було виявлено значне відставання виділення контрастної речовини правою ниркою, у той час як при інфузійної урографії, виробленої на наступний день, у хворого було виявлено одночасне наступ з обох сторін фази нефрографического контрастування, а потім і рівномірне заповнення чашково-лоханочных систем обох нирок. По швидкості виділення рентгеноконтрастних засобів можна побічно судити про функціональний стан кожної нирки, тобто про ступінь залучення їх в патологічний процес. Найбільшу цінність у цьому відношенні являють знімки, зроблені в ранні терміни контрастування нирок. Відсутність або запізнення нефрографической фази, що виявляється при інфузійної урографії, свідчить про погіршення ниркового кровотоку (Dennenberg, 1965; Emmett, 1964; Schencker, 1966; Sherwood та ін., 1967; Siggers, 1961). За Woodruff (1959), функції нирок можна вважати задовільними, якщо на знімку, зробленому на п'ятій хвилині після внутрішньовенного введення препарату, щільність контрастної речовини, що заповнює балію, перевищує щільність ребра досліджуваного. Однак використання цього критерію вимагає великої обережності, так як слабке контрастування чашково-мискової системи може відображати не тільки зниження ниркових функцій, але і швидку евакуацію вмісту миски у зв'язку з підвищенням моторики сечовивідних шляхів.
Висновок про розвиток в мозковому шарі нирок склеротичних процесів, що виникають у цій зоні при пієлонефриті раніше, ніж при гломерулонефриті, може бути зроблений на підставі виявлення у хворого на знімках після ретроградної пієлографії або екскреторної урографії з компресією тубулярных рефлюксів. Виникнення останніх не спостерігається при відсутності форникального і перифорникального фіброзу (А. Я. Питель, 1959). Виявлення на знімках смазанности контурів великих поперекових м'язів не має великої цінності для диференціальної діагностики первинного хронічного пієлонефриту та хронічного гломерулонефриту. За нашими спостереженнями, цей ознака, що вказує на вихід патологічного процесу за межі ниркової капсули, властивий вторинного пієлонефриту, що протікає з повторними коліками, при яких в силу мискової гіпертензії виникають рефлюкси.
У тих випадках, коли з допомогою урографических досліджень діагноз хронічного пієлонефриту (у початковій стадії захворювання, до виникнення явищ зморщування) встановити не представляється можливим, а клінічна картина не дозволяє його виключити, велику цінність, за літературними даними, набуває метод ниркової ангіографії (Н. А. Лопаткин, 1961; А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966; Р. Р. Шаповальянц і М. А. Диакур, 1967). За Н. А. Лопаткину, для початкової стадії хронічного пієлонефриту характерне зменшення кількості дрібних гілок сегментарних артерій. У ряді випадків вони можуть виявитися облитерированными. Великі сегментарні гілки ниркової артерії вкорочені, конічно звужені до периферії і майже позбавлені гілок. Артериограмма схожа з картиною «обгорілого дерева».
Як видно з викладеного, з'ясування морфологічного і функціонального стану верхніх сечових шляхів вимагає в залежності від ступеня їх ураження використання різних урорентгенологических методів. Рентгенологічне обстеження вносить істотний внесок у вирішення складної нефрологічної завдання диференціальної діагностики хронічного дифузного гломерулонефриту та первинного хронічного пієлонефриту. Виявлення на урограмах асиметрії розмірів тіней нирок, нерівності їх контурів, деформація чашково-мискової системи, нерівномірного зменшення товщини паренхіми нирок і неодновременного виділення контрастних засобів є диференційно-діагностичною ознакою хронічного пієлонефриту і одночасно вказує на далеко зайшов патологічний процес. З найбільшими труднощами доводиться стикатися при обстеженні хворих з початковими стадіями хронічних дифузних захворювань нирок. Треба мати на увазі, що і при дифузному гломерулонефриті можуть спостерігатися рентгенологічні зміни. Так, у початковому періоді гострого нефриту збільшуються розміри нирок. При нефротичному синдромі, поряд зі збільшенням розмірів нирок, спостерігається розсовування чашок, і загальна рентгенологічна картина може нагадати поликистозную. В період вираженого зморщування наявні зміни чашково-мискової системи дуже нагадують ті, які спостерігаються при пієлонефритах. У разі відсутності чіткої клінічної характеристики рентгенологічне висновок стає особливо складним і відповідальним. За влучним зауваженням Бэклер, «рентгеновы промені ніколи не помиляються, ми помиляємося, коли переводимо їх на нашу мову».
