Єдиної точки зору щодо оптимальної кількості білка в дієті немає. При рекомендації споживання того чи іншого кількості білка з їжею більшість дослідників орієнтується на величину артеріального тиску і ступінь ураженості функції нирок (частіше - рівень залишкового азоту). Ще в 1889 р. Schreiber рекомендував призначати кількість білка в дієті залежно від функції нирок і зазначав найбільш сприятливий вплив на перебіг хронічного дифузного гломерулонефриту среднебелковой дієти. До аналогічних висновків прийшли О. Т. Яновський (1913), Д. М. Російський (1916) і С. Д. Рейзельман (1952), спостерігали зменшення набряків і альбумінурії при вмісті білка в дієті 1 г на кг ваги. Muller (1958) вказував на необхідність зменшення вмісту білка в дієті до 40 г на добу при високому артеріальному тиску і збільшення - при наростанні протеїнурії. М. С. Вовси і М. Я. Ратнер були проведені серйозні дослідження про значення малобелковых дієт в лікуванні хронічного гломерулонефриту (М. С. Вовси і М. Я. Ратнер, 1959, 1961; М. Я. Ратнер і Т. М. Єршова, 1964). М. С. Вовси і М. Я. Ратнер (1959, 1961) застосовували дієту, що містить 30-40 г білка, і виявили поліпшення складу сечі у 78% хворих, тоді як при звичайній терапії воно спостерігалося лише у 4% хворих. В основному проходила циліндрурія, а набряки зменшувалися у 4/8 хворих. В подальшому застосуванні малобелковой дієти М. Я. Ратнер і Т. М. Єршової (1964) вдалося добитися значного зниження АТ при злоякісній гіпертензії та зменшення явищ нейроретинопатии.
Разом з тим, багато дослідників дотримуються тієї точки зору, що при відсутності функціональних змін з боку нирок немає необхідності в обмеженні білка при хронічному дифузному гломерулонефриті (О. Т. Яновський, 1913; Eppinger, 1942; Ф. К. Меньшиков, 1960; Є. М. Тареєв, 1958; Н. А. Ратнер, 1965; Heintz, 1968). Н. С. Засядька (1890) не вдалося спостерігати загострення хронічного дифузного гломерулонефриту при споживанні великих кількостей тваринного білка, але при цьому підвищувався ПЕКЛО, збільшувалася протеїнурія, однак зменшувалися набряки. Сприятливий вплив на перебіг хронічного дифузного гломерулонефриту дієти, багатої м'ясом і молоком, зазначав Брайт (1925). Р. Б. Кацнельсон і Н. Д. Михайлова (1937) спостерігали зменшення або зникнення альбумінурії, гематурії і циліндрурія у частини хворих при призначенні дієти, що містить 100-120 г білка в добу. У більшості хворих застосування цієї дієти супроводжувалося збільшенням діурезу. Б. Н. Зелигер (1961, 1963) при призначенні хворим дітям 3-5 г білка на кг ваги спостерігав виразне зменшення альбумінурії, гематурії, гіпертензії і набряків. Подальше збільшення білка в їжі супроводжувалося збільшенням альбумінурії та гематурії, совпадавшими з наростанням клубочкової фільтрації. Незалежно від кількості білка в дієтах всіма дослідниками підкреслюється необхідність високого калоражу (2500-3500 кал), який досягається правильним застосуванням жирів і вуглеводів. М. Я. Ратнер і Т. М. Єршова (1964) розробили і застосували при нефритах дієту, яка відрізнялася від загальноприйнятої дієти № 7 клініки лікувального харчування великим обмеженням натрію і значним обмеженням білка. Калорійність дієти - 2200-3700 кал. У дієті використовувалися білки рослинного походження. Застосовувалося 2 варіанти дієти: варіант А містив 400-500 мг натрію і 40-50 г білка; варіант Б - 200-250 мг натрію і 20-25 г білка. Варіант А в основному складався з круп, овочів і фруктів. Для поліпшення смаку широко застосовувалися приправи: смажена цибуля, гірчиця, томат без солі, оцет, кріп, використовувався рослинний жир, майже не містив солі. Допускалося застосування 100 г бессолевого хліба в день. Варіант являв собою модифікацію рисово-фруктової дієти Kempner. Меню складалося з рисової каші, до якої додавалися свіжі, варені, сушені або печені фрукти в кількості 1 кг, фруктові соки, мед, варення. Використовувався в основному варіант А і лише частини хворих на 4-14 днів призначався варіант Б. Малобелковая дієта з обмеженням солі застосовувалася у хворих зі злоякісною гіпертензією. В результаті застосування цієї дієти АТ знизилося до рівня, відповідного доброякісної гіпертензії. Вже через 3-4 тижні перебування на цій дієті у 4 з 8 хворих зменшилися явища нейроретинопатии. При лікуванні хворих на хронічний гломерулонефрит з доброякісною формою гіпертензії поєднання спеціальної дієти з резерпіном викликало більший депрессорный ефект, причому гіпотензивну дію резерпіну виразно позначалася вже при застосуванні малих (0,12 мг на добу) його доз. Позитивні результати були досягнуті в результаті застосування малобелковой і малосолевой дієти при абсолютній ниркової недостатності з рівнем залишкового азоту, що дорівнює 100 мг%. Через 2-3 тижні у переважної більшості хворих вдалося досягти його зниження до нормального рівня, у той час як при застосуванні дієти № 7 спостерігалося подальше наростання азотемії або, в кращому випадку, тимчасова стабілізація явищ інтоксикації. Автори рекомендують застосовувати зазначену дієти у хворих нефритом з гіпертонічним синдромом і набряками, а також при нирковій недостатності. При кожному з цих патологічних станів доцільно починати лікування із застосування варіанти А та, у випадку відсутності ефекту, використовувати варіант Б. Тривалість застосування дієти при набряковому і гіпертонічному синдромі не повинна перевищувати 4-5 тижнів, потім можна перевести хворих на дієту № 7.
Відносно невелика кількість робіт, в яких проводилися порівняльні дослідження впливу дієт з різним вмістом білка на перебіг клінічних форм хронічного дифузного гломерулонефриту (з вивченням стану азотистого балансу), привело нас до необхідності провести спеціальні дослідження. А. Я. Ярошевський та співавт. (1969) порівняли вплив трьох дієт у 46 хворих на хронічний гломерулонефрит без порушення функцій нирок. Калорійність всіх дієт була дорівнює 3000 - 3 500 кал; додатково вводилися вітаміни В1, В6 і В12. Вміст хлористого натрію коливалося між 1,5 і 1,8 м, тобто було обмежено у всіх дієтах (для вирішення питання про роль білка було необхідно стандартизувати дієти за кількістю солі). Перша дієта містила 0,5-0,6 г білка на кг ваги тіла хворого; друга - 0,9-1 м і третя - 2 р. При надходженні в клініку всі хворі протягом 7-10 днів перебували на столі № 7 по Певзнеру, а потім послідовно протягом одного місяця на кожній з перерахованих дієт, починаючи з малобелковой (37 осіб); у 9 осіб послідовність була іншою: спочатку призначалася дієта з вмістом 2 г білка на кг ваги, а потім середньо- (1 г/кг) і мало-(0,5 г/кг)-білковий стіл. Така перехресна перевірка здавалася необхідної для виключення впливу послідовності різних дієт. У вивчену групу входили хворі з нефротичним синдромом, так і страждали гіпертонічною та змішаною формами, а також хворі, у яких спостерігалися лише ізольовані зміни складу сечі, без будь-яких внепочечних ознак. В якості показників ефективності були використані: самопочуття хворих, вплив на набряки, склад сечі (добова втрата білка, гематурія, лейкоцитурія і циліндрурія), вміст залишкового азоту і білку в сироватці і величина артеріального тиску. Крім того, спеціально вивчався азотистий баланс (протягом тижня на початку і в кінці кожного з варіантів дієти).
Самопочуття хворих було найкращим при среднебелковых дієтах *. Більшість хворих, що перебувають на малобелковой дієти, скаржилися на невелику слабкість і іноді - відчуття голоду (незважаючи на досить високий загальний калораж). При переході до среднебелковым столів ці відчуття зникали, і хворі говорили про «приплив сил». Однак призначення великих кількостей білка нерідко супроводжувалося через 6-8 днів почуттям відрази до їжі, з'являлася сонливість; у 6 з 37 підвищився, колишній до того нормальним, рівень залишкового азоту сироватки. Набряки, що відзначалися у 10 хворих, не зменшувалися в період малобелкового харчування; збільшення вмісту білка в їжі до 0,9-1 г/кг ваги призвело до зменшення набряків у 8 осіб; подальше наростання білка в дієті викликало діуретичний ефект ще у одного з хворих. Артеріальний тиск, будучи однаковими в групах з мало - і среднебелковой дієтами, при переході до столу, що містить 2 г білка на кг ваги, кілька піднялося (головним чином при гіпертонічній формі хронічного нефриту). Можливо, що це підвищення пов'язане з тим, що вміст хлористого натрію в большебелковой дієті на 250-300 мг більше, ніж в інших.
Найважливішим показником перебігу гломерулонефриту є склад сечі (добова протеїнурія і сечовий осад). Одним з доводів, що наводяться на користь застосування різних дієт, є спостерігався факт збільшення добової втрати білка у міру наростання вмісту білка в їжі. Однак, як це видно з табл. 49, при статистичній обробці достовірних відмінностей не виявляється, хоча тенденція до наростання втрати білка при большебелковой дієти (особливо при нефротичному синдромі) та існує.
Що стосується впливу на сечовий осад, то підрахунок ступеня гематурії, лейкоцитурії та циліндрурія не виявив достовірних відмінностей при вживанні будь-якої з трьох дієт. Важливими є зміни кількісного і якісного складу білків сироватки крові. З наведених в табл. 50 даних видно, що хоча при нефротичному синдромі і є тенденція до зменшення гіпопротеїнемії при білковому харчуванні, але при статистичному аналізі підтвердити її не вдається.
Будь-яких якісних змін складу білків на підставі электрофоретических досліджень сироватки під впливом різних дієт встановити не вдається.
Таким чином, клінічні і лабораторні дослідження привели нас до висновку про те, що при дифузних гломерулонефритах без порушення функції нирок найбільш доцільно застосування среднебелковых, тобто близьких до фізіологічних, дієт, причому половину всієї кількості повинні складати тваринні білки. Однак це рішення повинно підкріплюватися даними про стан азотистого балансу (Т. А. Давидова і співавт., 1969).
Рис. 57. Вплив дієт з різним вмістом білка на азотистий баланс у хворих на хронічний гломерулонефрит.
а - малобелковая дієта - 0,6 г на кг ваги на добу; б - среднебелковая дієта - 0,1 г на кг ваги на добу; в - большебелковая дієта - 2 г на кг ваги. Стовпчики: вертикальна штриховка - надходження азоту, горизонтальна - виділення азоту.
На рис. 57 наведено зведені середні дані, що свідчать про те, що в умовах малобелковой дієти азотистий баланс у хворих нефритом стає негативним, в той час як переклад на фізіологічні среднебелковые дієти робить його позитивним. Подальше збільшення білкових навантажень призводить до різко позитивного азотистої балансу, без відповідного наростання рівня білків у сироватці і ваги тіла. Виявлена закономірність дійсна для всіх форм гломерулонефриту (табл. 51).
Всі отримані дані виявилися однаковими як у тих випадках, коли хворі отримували мало-, а потім большебелковую дієту, так і при зворотному їх чергуванні. Викладені результати дозволяють вважати, що дієта у хворих хронічним дифузним гломерулонефритом без порушення функції нирок повинна наближатися до фізіологічної і містити 0,9-1 г білка на кг ваги тіла хворого з додаванням кількості білка, втрачається з сечею. Негативний азотистий баланс, який при тривалому перебуванні на малобелковых дієтах є небажаним, цілком може бути усунутий при фізіологічному щодо харчуванні білка, і спеціальні білкові навантаження для цього не потрібні. Білкові навантаження при нефротичному синдромі, мабуть, посилюють клубочкову проникність для білка. Все сказане, зрозуміло, не вичерпує проблеми харчування хворих нефритом; повинні бути проведені також і порівняльні дослідження результатів кортикостероїдної терапії, зокрема нефротичного синдрому, в умовах різних білкових дієт. Складність питання полягає і в тому, що фізіологічні норми білка до останнього часу не були загальновизнаними. Відомо, що Фойт (1881) вважав за необхідне для здорового чоловіка вагою в 70 кг 118 г білка в день, Bose (1957) - 0,9 гЫг ваги. Доповідь групи експертів ВООЗ (1966) допускає більш широкі коливання у бік зниження (від 0,47 до 0,7 г на кг ваги). Merrill (1965) посилається на дані, розроблені в США, складові для чоловіків 70 г і для жінок 58 г білка в день. Останні Цифри відповідали, загалом, і нашим среднебелковым дієт. Половину застосовувалися нами білків складали тварини, в тому числі білки яєць, які містять незамінні амінокислоти.
Разом з тим, не можна не погодитися з висловом Ю. Н. Кремер (1965) про необхідність розрізняти в питаннях дієтетики тактику, тобто створення сприятливих умов існування протягом певного короткого часу, і стратегію - харчове постачання протягом життя. Стратегічні, тобто тривалі багаторічні порівняльні спостереження над впливом перебігу різних дієт, можливо, внесуть нові уявлення в висловлені тут погляди.
