Дієта типу Джордано-Джованнетти при хронічній нирковій недостатності

Раціональне, науково обґрунтоване застосування білка при дієтичному лікуванні хронічної ниркової недостатності стало можливим після робіт по вивченню потреби організму в незамінних амінокислотах, утримання їх у різних харчових продуктах і обміну в організмі. У 1949 р. Rose і співавт. показали в експерименті на щурах, що азот сечовини і солей амонію може використовуватись організмом тварин для синтезу необхідних йому амінокислот і білків. Можливість синтезу організмом білків з амінокислот, що надходять з їжею, була доведена Rose і Wixom (1955) (мінімальні потреби в азоті амінокислот складають в середньому для здорової людини 2 мг/кал на добу). Виявилося, що найбільшою цінністю (відсоток харчового білка, що йде на синтез власних білків організму) володіють білки, з «ідеальним» амінокислотним складом, тобто містять всі або більшість незамінних амінокислот в сприятливій для засвоєння пропорції. Подальший прогрес в цій області пов'язаний з ім'ям Allison (1951, 1957, 1961), який продемонстрував на здорових добровольцях, що потреби організму в білку різні і залежать від його запасів (з зменшенням запасів білка зменшуються і потреби у ньому за умови, якщо використовуються білки високої біологічної цінності у поєднанні з повним забезпеченням енергетичних потреб організму за рахунок вуглеводів і жирів). Було показано, що індивідуальна адаптація організму до різного вступу харчового білка забезпечується лабільними запасами білка в організмі (так званого «пулу» білка), що представляють собою «рухливі», швидко обмінюються білки крові і цитоплазми клітин, переважно альбуміни, вміст яких збільшується або зменшується в залежності від збільшення або зменшення надходження амінокислот з їжею.
Використовуючи сечовину, мічену по азоту, Rose і Dekker (1956) при годуванні щурів незамінними синтетичними амінокислотами і сечовиною виявили, що остання використовується для синтезу амінокислот організму. Утилізація азоту сечовини організму для синтезу амінокислот призвела Giordano (1961, 1963, 1964) до думки про можливість використання ендогенної сечовини у хворих з уремією анаболической метою - синтезу білків організму, якщо незамінні амінокислоти являють єдине джерело азоту в їжі. У 1963 р. він запропонував для лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією дієту, що містить 2 г азоту у вигляді незамінних амінокислот, які давалися хворому разом з жиром, крохмалем і тростинним цукром 3-4 рази на добу і приготовлялись у вигляді пудингу. Дієта містила вісім незамінних амінокислот (8,5 г білка) і була висококалорійною (2 400 кал). При лікуванні шести хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією у всіх вдалося зменшити її ступінь і добитися позитивного азотистого балансу (у одного хворого на дієті з введенням незамінних амінокислот був негативний азотистий баланс, але при додаванні 2 г сечовини до дієти він став позитивним). Надалі Giordano запропонував «повторення» лікування уремії: спочатку призначалася дієта, містить незамінні кислоти; її метою було стимулювання реутилізації сечовини, накопичується в тканинах хворих, так як втрата білка організмом в перший час після призначення малобелковой дієти сприяє подальшому синтезу його і кращому засвоєнню дієтичного білка (Forsyth і співавт., 1955; Peters, Van Slyke, 1946). Через три тижні хворим давали низкобелковую дієту (24 г білка, джерелом якого на 70% були молочні продукти і яйця) за умови, якщо у них значно знижувався чи падав до норми рівень сечовини крові. Хворі, у яких не відзначалося виразного зниження рівня сечовини, тривалий час отримували дієту, що містить незамінні амінокислоти. Giordano (1964) вважав, що при такому дієтичному лікуванні немає необхідності видаляти продукти метаболізму білка з організму і гемодіаліз стає зайвим. Подальше вивчення впливу малобелковых дієт з різним вмістом білка показало ефективність призначення (у частини хворих) дієти, що містить 18, 21, 23, 26 г білка. Пацієнти, у яких клінічна картина уремії не поліпшувалася при вищеописаному дієтичному режимі, переводилися на більш низьку азотисту дієти або дієти з використанням синтетичних незамінних амінокислот. При обстеженні понад 200 хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією, отримували відповідні малобелковые дієти, виявилося, що більш часто позитивний азотистий баланс досягався при застосуванні дієт, що містять мінімальну кількість білка, а швидкість і ступінь падіння рівня сечовини крові та поліпшення клінічного перебігу уремії корелювали з вихідним рівнем її. У частини хворих протягом шести-восьми тижнів не вдавалося отримати суб'єктивних і об'єктивних поліпшень течії уремії, а іноді і зниження рівня сечовини крові, якщо значні електролітні порушення мали місце поряд зі зниженням кліренсу сечовини менше 2,5-3 мл/хв. Прогресивне збільшення рівня сечовини крові та погіршення клінічної картини спостерігалося у осіб контрольної групи, що страждають уремією, які отримували «вільну» білкову дієту (близько 0,5 г білка на 1 кг ваги тіла на добу). Дослідження, проведені на здорових людей і хворих з ураженням нирок з азотемією, яким давалася міченна по азоту сечовина (15), показали незначне у здорових і ще нижчий у ниркових хворих засвоєння азоту сечовини; при малобелковом харчуванні утилізація екзогенно вводиться сечовини збільшувалася (Giordano і співавт., 1964). Ці дані підтверджують гіпотезу про анаболической ролі сечовини при малоазотистом харчуванні у хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією. Поряд з позитивними сторонами вищеописаною дієти, вона має ряд негативних якостей: неприємна на смак, погано переноситься деякими хворими, значно відрізняється за виглядом і смаком від звичайної їжі, а тому не може призначатися на тривалий час. Незамінні амінокислоти є не в кожній країні, а застосування їх в амбулаторних умовах ускладнене. Giovannetti і Maggiore (1964) і Monasterio з співавт. (1964, 1965) для лікування хронічної ниркової недостатності з азотемією запропонували малоазотистую висококалорійну дієту з використанням білків високої біологічної цінності, що походять із звичайних харчових продуктів і розраховані на тривале застосування. Дієта забезпечує мінімальні потреби організму в білку і надходження жирів і вуглеводів, будучи досить приємною на смак. Необхідною умовою є включення національних страв із застосуванням крохмалю, цукру, рослинного і тваринного масла, варення, меду, овочів і фруктів. Ця основна, або «базальна», дієта, містить приблизно 6 г білка, 15 мекв натрію, 25 мекв калію (1 800-2 500 кал на добу), використовувалася протягом першого періоду лікування з метою швидкого зменшення утворення продуктів білкового розпаду. «Проблема хліба» була вирішена виготовленням спеціального хліба з крохмалю, що містить 1 г % азоту і володіє органолептичними властивостями звичайного хліба; макарони приготовлялись також з крохмалю. Дозволялося невелика кількість пива або виноградного вина (не більше 10° фортеці). Лікування «базальної» дієтою тривало до тих пір, поки концентрація сечовини в крові не знижувалася до мінімального рівня, і тривало 10-40 днів (цим досягалася втрата запасного - лабільного - білка організму). До «базальної» дієті (майже безбілковою і безсольової) додається яєчний білок і сіль, в кількостях, необхідних кожному хворому, якщо вихідний рівень сечовини знизився до нормальних цифр при лікуванні «базальної» дієтою. Яєчний білок або альбумін, що володіють високою біологічною цінністю (Allison, 1957), були основними джерелами тваринного білка: м'ясо, м'ясні і рибні продукти повністю виключалися з дієти, як містять велику кількість білка і кислотних залишків, які можуть призводити до розвитку ацидозу і погіршення функції нирок. Сіль кожному хворому давалася індивідуально з тим розрахунком, щоб покрити її втрати з сечею (людям з повторними рвотами призначалося додатково 40 - 80 мекв натрію); виняток становили хворі з вираженою серцевою недостатністю і набряками, а також з підвищеними цифрами артеріального тиску (в цих випадках вміст натрію в дієті обмежувалося). В середньому «збагачена» основна дієта містила 18-25 г білка і 2-5 г солі (35-90 мекв натрію); коливання кількості білка і солі пояснювалися різним ступенем ураження азотовидільної функції нирок, порушеннями кислотно-лужної рівноваги та електролітного балансу, а також супутніми змінами інших внутрішніх органів. Вживання рідини не лімітувався (хворі пили до вгамування спраги). Понад 500 хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією, у багатьох з яких були симптоми уремії і які піддавалися гемодіалізу, лікувалися вищеописаною дієтою більш успішно, ніж «загальноприйняте» (0,5 г білка на 1 кг ваги хворого в день) (Monasterio і співавт., 1965).
Одного разу досягнута клініко-біохімічне поліпшення у 8 хворих зберігалося протягом 3 років. Представляє інтерес спостереження над 34 хворими, у яких зберігалися симптоми уремії при «загальноприйнятої» дієті, а після призначення дієти Джованнетти рівень сечовини крові значно зменшився у всіх хворих у строки від 12 до 65 днів з дня призначення дієти. Пацієнту не призначалося більше 18 г білка в добу, якщо при «базальної» дієті (6 г білка на добу) у нього не знизилася до нормальних цифр сечовина крові. Крім дієтичного лікування, хворі отримували внутрішньовенні ін'єкції 40% глюкози (при блювоті і відсутності апетиту на початку лікування) та гіпотензивні засоби. Зменшення вмісту сечовини в крові пов'язано головним чином із зменшенням її продукції, а не з втратою з сечею. Обмеження солі супроводжувалося незначним зниженням артеріального тиску, яке не спостерігалося при злоякісному типі гіпертонії; в той же час у хворих з негативним сольовим балансом погіршувалася функція нирок і додавання солі покращувало самопочуття. Поєднання гіпотензивних засобів з натрієво-дефіцитної дієтою у більшості випадків знижувало артеріальний тиск. Концентрація креатиніну в крові під впливом дієтичного лікування не змінювалася, зменшувався вміст фосфатів і уратів, збільшувалися бікарбонати плазми. Кліренс сечовини і креатиніну не зазнавав змін; анемія не корригировалась. У всіх хворих зникали шлунково-кишкові симптоми уремії та симптоми з боку нервової системи, якщо кліренс сечовини був рівним або перевищував 3 мл/хв\ відсутність вищеописаних клінічних проявів уремії спостерігалося і в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності. З 34 хворих, лікованих малобелковой дієти, 12 померли (в різні строки з дня призначення дієти і від різноманітних причин). Giovannetti і співавт. вважають, що необхідно дотримуватися такі умови, щоб отримати задовільний результат при лікуванні хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією: 1) кліренс сечовини понад 3 мл/хв; 2) відсутність тяжких ускладнень - серцева недостатність, перикардит, інсульти; 3) нормальна або висока калорійність малобелковой дієти.
Успішні результати лікування 20 хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією дієтою, яка містить 30 г білка високої біологічної цінності, 377 г вуглеводів і 176 р жиру, спостерігали Missale і співавт. (1965). З 4,8 г азоту, наявних в дієті, 2,2 м були за рахунок незамінних амінокислот. Безпосередньо після початку лікування азотистий баланс ставав виразно негативним, а потім - позитивним. У всіх хворих знизилася концентрація залишкового азоту; знизилася і сечовина в крові і незначно - рівень сечової кислоти та фосфору.
Вдалося підтримувати на постійному рівні вага хворих, вміст фібриногену та білків плазми.
Успішні результати при лікуванні хронічної недостатності з азотемією цією дієтою отримали Ford і співавт. (1969), Kopple і співавт. (1969), Asano і Hisata (1969), Maxwell (1969), Berlyne і співавт. (1969).

Модифіковану дієту Джованнетти з вмістом всіх незамінних амінокислот, крім метіоніну, 18 г білка (3,4 г азоту) на добу при високій калорійної цінності, 58 мекв калію, 53 мекв натрію і 425 мг кальцію при лікуванні хронічної ниркової недостатності з азотемією і вираженою клінікою уремії запропонували Shaw і співавт. (1965), які вважають, що при рівні сечовини крові нижче 200 мг%, коли симптоми уремії нерізко виражені, немає достатніх підстав призначати хворим на більш суворий дієтичний режим. Додатково до дієти призначався метіонін, а у разі виражених набряків та гіперкаліємії зменшувався вміст натрію до 20 мекв і калію до 30 мекв в дієті. З 20 хворих 1 невдовзі помер від прогресуючої ниркової недостатності і злоякісної гіпертонії. Хворим з відсутністю апетиту і блювотою попередньо проводили гемодіаліз. Падіння концентрації сечовини крові було поступовим протягом місяця і залежало від кліренсу сечовини і вихідного рівня сечовини крові (чим вище рівень сечовини і нижче її кліренс, тим гірші результати лікування). У кількох людей рівень сечовини крові впав з 200 до 100 мг%, навіть при кліренсі її нижче 3 мл/хв, але тільки у одного хворого показники сечовини досягли нормального рівня. З 20 осіб, що спостерігалися протягом 5 місяців, 4 померли, 5 працюють, у інших симптоми уремії відсутні. Автори вважають, що при кліренсі сечовини, дорівнює або вище 2,5 мл/хв, можна отримати зниження концентрації сечовини у крові та поліпшення клінічного перебігу уремії.
Berlyne, Shaw (1965) при лікуванні 40 хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності протягом 1957 - 1963 рр. дієтою з вмістом 40 г білка в добу не спостерігали у жодного хворого зниження рівня сечовини крові та поліпшення клінічного перебігу уремії - всі хворі протягом 1 місяця померли від ниркової недостатності. У той же час 11 таких же хворих, які знаходилися на лікуванні в 1964 р. і отримували дієту з вмістом 18 г білка не менше двох тижнів до розвитку термінальної стадії ниркової недостатності, жили більш тривалий час, у них відзначено значно більш низький рівень сечовини крові, відсутні шлунково-кишкові симптоми уремії. Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності розвивалася при зниженні клубочкової фільтрації (з сечовини) менше 1,5 мл/хв, і їй передувала гіперкаліємія і ацидоз. Potec (1966) запропонована для лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією картопляна висококалорійна дієта (картопля - 1 000 г, масло - 120 г, цукор - 50 г, фрукти і овочі - 30 г, метіонін - 1,5 г), що містить всі незамінні амінокислоти (метіонін додається до дієти), 23,5 г білка, 276 г вуглеводів, 102 г жирів, 161 мекв калію і 15,9 мекв натрію. Результати, отримані при лікуванні цією дієтою, суттєво не відрізняються від даних, отриманих Giovannetti і співавт. Високий вміст калію обмежує застосування дієти. Найбільший термін спостереження хворих при описаної дієті - 1 рік.
Картопляна дієта була розроблена і з успіхом використана в Інституті терапії АМН СРСР у клініці, якою керував Н. А. Ратнер, Е. А. Крилової (1968).
Таким чином, експериментальними і клінічними дослідженнями останніх років було доведено сприятливий вплив малобелковых дієт на перебіг хронічної ниркової недостатності з азотемією. На практиці була підтверджена гіпотеза про використання ендогенної сечовини для синтезу власних білків організму при малоазотистом харчуванні з обов'язковим надходженням незамінних амінокислот і білків, що володіють високою біологічною цінністю за умови достатньої калорійності дієти. Нагромадження фактичних даних при лікуванні хронічної ниркової недостатності з азотемією дозволило в подальшому відмовитися від суворих малобелковых дієт з введенням синтетичних амінокислот (перший етап лікування азотемії за Джордано) та «базальної» дієти Джордано-Джованнетти. містять відповідно 8,5 і 6 г білка. Роботами Shaw і співавт. (1965) та інших було показано, що немає необхідності для успішного лікування обов'язково починати з «базальної» дієти. До теперішнього часу немає єдиної точки зору щодо показань до призначення малобелковых дієт. Giovannetti та ін. рекомендують обмеження білка в дієті до 18 м при рівні сечовини крові вище 70 мг%, в той час як Shaw та ін. обмежують білок до 18 г на добу тільки при підвищенні концентрації сечовини в крові вище 200 мг%, тобто в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності з вираженою симптоматикою уремії, хоча відомо, що виражені клінічні прояви уремії іноді зустрічаються при відносно низьких цифрах сечовини крові. Проте всі автори при застосуванні малобелковых дієт отримували позитивний ефект при кліренсі сечовини не менше 2,5-3 мл/хв. Здається цілком логічним і доцільним починати дієтичне лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією, навіть при невеликому підвищенні рівня залишкового азоту і сечовини крові, з призначення 18-25 г білка на добу з подальшою корекцією кількості введеного білка в залежності від змін. Кількість вводиться з їжею білка повинно бути настільки мінімальним, щоб запобігти або зменшити токсичний вплив вищеописаних речовин і в той же час забезпечити організм білком, необхідним для поповнення зносу його, освіти креатиніну та роботи м'язів, синтезу гемоглобіну, гормонів і освіти амонію в клітинах ниркових канальців.
Французькі нефрологи Амбурже і співавт. (1965) при лікуванні хронічної ниркової недостатності призначають різну кількість білка залежно від кліренсу сечовини і при кліренсі її нижче 10 мл/хв рекомендують 25-30 г білка.
Немає суттєвих розбіжностей щодо змісту вуглеводів і жирів при малобелковом харчуванні хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією - всі дослідники застосовують висококалорійну дієту (1 800-3 000 кал) з введенням 70-180 г жирів і 230-380 г вуглеводів. Вуглеводи покращують засвоєння білків, сприяють кращому всмоктуванню їх і синтезу білків організму; крім того, не менше 100 г вуглеводів необхідно щодня для попередження кетозу. Введення більш 120 - 130 г жирів представляється сумнівним з-за небезпеки судинних уражень, що обтяжують ниркову недостатність. Рекомендується вживання легкозасвоюваних вуглеводів, які містяться у фруктах і негрубых овочах, бажано включення в дієту тих овочів і фруктів, які містять найменшу кількість азоту (груші, яблука, сливи, апельсини, помідори, морква, гарбуз, баклажани, салат, перець).
Сольовий режим хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією повинен бути різним не тільки в залежності від виду ураження ниркової тканини - гломерулярних або тубулярных, але і від ступеня порушення ниркових функцій (величина кліренсу сечовини), характеру клінічних проявів захворювання і супутніх ускладнень. Хронічні захворювання нирок, що протікають з переважним ураженням клубочкового апарату (гломерулонефрит, колагенози, діабетична нефропатія) і викликають більш інтенсивну затримку продуктів білкового метаболізму, хлоридів і води, вимагають більшого обмеження солі та рідини, ніж канальцевые ураження (пієлонефрит), що протікають з ацидозом і втратою катіонів натрію, кальцію, фосфору і магнію (Merrill, 1960, 1965; В. Д. Грунд, 1968). У середньому хворим з азотемією призначається 4-6 г солі, щоб покрити добові втрати солі з сечею. Не викликає розбіжностей обмеження солі (натрію) при поєднанні хронічної ниркової недостатності з азотемією з серцево-судинною недостатністю та набряками або гіпертонією, незважаючи на те, що негативний сольовий баланс погіршує функцію нирок і сприяє збільшенню продуктів білкового метаболізму в крові (Giovannetti, Giordano, Merrill, Shaw, Potec).
У випадках термінальної ниркової недостатності ці відмінності сольового режиму нівелюються і, якщо це необхідно, вміст солі можна збільшити до 10-15 р.
Обсяг введеної рідини встановлюється в залежності від концентраційної здатності нирок, величини добового діурезу і суб'єктивних скарг хворої (відчуття спраги). При питомій вазі сечі 1005-1010 рекомендується введення 2-3 л рідини (Haberman, Vetter, 1965), якщо воно компенсується діурезом, а при питомій вазі 1010-1014 - 1,5 - 2 л рідини. Giovannetti та ін. вважають, що хворий на хронічну ниркову недостатність з азотемією може вживати стільки рідини, скільки потрібно, щоб втамувати спрагу. Небезпека представляє як масивне введення рідини в організм (можливість гіпергідратації з падінням ефективного осмотичного тиску плазми і явищ інтоксикації водою), так і її обмеження (при збереженій функції канальців може наступати олігурія, що призводить до збільшення залишкового азоту, а при порушенні її - поліурія, яка зменшує концентрацію азотистих продуктів у крові, але іноді викликає електролітний дисбаланс у зв'язку з втратою натрію або калію організмом) (Merrill, Hamburger, Кichet та ін). Введення рідини повинно бути лімітована при виражених набряках і серцево-судинної недостатності. Таким чином, водний режим хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією повинен бути строго індивідуальним.
В СРСР дієту типу Джордано-Джованнетти при хронічній нирковій недостатності, що супроводжується помірною азотемією, вперше з успіхом застосували співробітники М. Я. Ратнер - Н. А. Пронченко і співавт. (1967), Н. А. Пронченко (1968). Кількість білка відповідало 18-20-22 г на добу; половина цієї кількості була представлена повноцінним білком. Вміст солі в дієті визначалося натрієвих балансом і спочатку становило 3-5 г на добу. У багатьох хворих застосування такої дієти сприяло компенсації ниркових функцій протягом 2 років.
В нашій клініці з 1967 р. проводиться лікування хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією висококалорійної малобелковой дієти, модифікованої співробітниками клініки А. Ф. Долгодворовым і Ст. Н. Петровим. При розробці дієти враховувалося не тільки вміст у ній білків, жирів, вуглеводів і мікроелементів, але і реальні дієтичне можливості та особливості російської кухні; велика увага зверталася на смакові якості їжі. Запропоновано 4 варіанти малобелковой дієти з калорійністю 2500-2700 кал і змістом 18-24 г білка, 110-115 г жирів, 350-400 г вуглеводів, 0,6 г натрію і 2,5 г калію і всіх незамінних амінокислот (за винятком метіоніну), джерелом яких був яєчний білок, свіжі овочі і фрукти; вміст амінокислот істотно не відрізнялося від кількостей, рекомендованих Kose (1956). Хворі щодня отримували близько 100 р масла (вершкового і рослинного), 100 г цукру і сметани, достатню кількість овочів і фруктів, 50-100 г меду або варення; дозволялося вживання сухого виноградного вина, хворий обов'язково отримував яйце і 1 г метіоніну. Замість хліба, що містить велику кількість білка, хворі отримували, за розробленим нами рецептом, спеціальні «хлібці» з незначним вмістом білка, виготовлюються з крохмалю, рисового борошна і невеликої кількості сметани. Категорично заборонялося вживати м'ясо, м'ясні і рибні продукти. Для поліпшення смакових якостей їжі дозволялося додавання прянощів (лавровий лист, кориця, гвоздика). Вміст білка в різних продуктах представлено на рис. 58. Кожному хворому додавалося певну кількість солі, залежно від характеру і ступеня ураження нирок і кількості її, втрачається за добу з сечею: при відсутності серцево-судинної недостатності, високих цифр артеріального тиску, виражених набряків призначалося стільки солі, скільки втрачалося її з сечею за добу, що в середньому становило 6 р. Хворим з високою гіпертензією і серцевою недостатністю призначався строгий сольовий режим (сіль не додавати). При несприятливому поєднанні вираженої ниркової недостатності (низька клубочкова фільтрація з сечовини або ендогенного креатиніну) і високих цифр артеріального тиску сіль обмежувалася не настільки строго (1-3 м).

Рис. 58. Взаємовідношення між вмістом білка і калорійністю різних харчових продуктів.

Застосування рідини не обмежувалося (хворі вживали 1,5-2,5 л, максимум - 3 л рідини з урахуванням добового діурезу і спраги). Крім дієтичного лікування, хворі отримували гіпотензивні засоби, у них проводилася корекція ацидозу (внутрішньовенні вливання 1,2% розчину бікарбонату натрію) та анемії (переливання еритроцитарної маси). Враховуючи низький вміст кобальту в дієті - 36ү (Н. Н. Коновалова, 1967), рекомендуються ін'єкції коамида.

Н. Ф. Долгодворовым і співавт. (1969) вивчався вплив малобелковых дієт на клінічний перебіг та біохімічні зміни у 17 хворих на хронічну ниркову недостатність з азотемією, 14 з яких страждали хронічним дифузним гломерулонефритом, 3 - хронічним пієлонефритом. Вік обстежених - 17-57 років. Тривалість захворювання - від 1 року до 17 років, азотемія розвинулася в терміни від 5 місяців до 5 років до моменту призначення малобелковой дієти. До призначення малобелковой дієти рівень залишкового азоту коливався від 50 до 135 мг%, креатиніну - від 3 до 18 мг%, у 15 з 17 хворих спостерігалося підвищене ПЕКЛО, помірна анемія - у 1-3 осіб. У всіх хворих відзначено різко знижені показники клубочкової фільтрації по ендогенному креатиніну та канальцевої секреції фарби фенолрот, підвищені цифри концентрації сечовини в крові (55-320 мг%). У більшості обстежених кліренс сечовини був менше 10 мл/хв, а у однієї хворої - 3 мл/хв. Чітка клінічна картина уремії була у G людина. Після виписки з клініки хворі спостерігалися в амбулаторних умовах, дотримувалися дієти. Терміни спостереження - від 2 до 12 місяців. Всі пацієнти переносили дієту задовільно. В результаті тривалого лікування висококалорійної малобелковой дієти у всіх хворих з симптомами уремії зменшилися її суб'єктивні прояви - припинилися блювота, нудота і пронос, з'явився апетит, у більшості - сонливість і адинамія змінилися збудженням. Відсутність шлунково-кишкових розладів пояснюється, очевидно, зменшенням токсичної дії амонію у зв'язку з зменшенням його продукції та падінням концентрації сечовини в крові (Walser, Bodenlos, 1959). Звертає увагу незначне зниження АТ у всіх і спонтанне поліпшення показників складу крові у 2 хворих. Рівень залишкового азоту крові знизився у всіх хворих протягом 9-45 днів з моменту призначення дієти, а у 6 - досяг норми; аналогічна динаміка спостерігалася і щодо концентрації сечовини в крові, в той же час виведення її з сечею зменшилася, що свідчить про використанні сечовини для синтезу власних білків. Непрямим підтвердженням анаболічного ефекту дієти є динаміка ваги хворих (підвищення у 5 і збереження ваги у 7 осіб). Вивчення азотистого балансу (у 15 хворих) показало, що до призначення зазначеної дієти він був різко негативним, по мірі лікування у 2 став позитивним, а у решти настало азотисту рівновагу. Цікавий той факт, що азотисту рівновагу було досягнуто у хворих з нормальними показниками залишкового азоту і сечовини крові після і відносно невисокими - до лікування малобелковой дієтою, відсутністю уремічних симптомів і меншим ступенем порушення клубочкової фільтрації і канальцевої секреції нирок, ніж у 2 хворих з позитивним азотистих балансом. Очевидно, деяким хворим на хронічну ниркову недостатність з азотемією і відносно збереженою функцією нирок після зниження рівня сечовини до нормальних або субнормальних цифр потрібно підвищити вміст білка в дієті, так як джерело синтезу білків організму - сечовина - не може виконувати свою творчу функцію, а кількості харчового білка може не вистачити для задоволення потреб організму. За час лікування в клініці клубочкова фільтрація у хворих і канальцева секреція не змінилися, так само як і концентрація креатиніну і білкова картина крові; покращився електролітний баланс. Досягнута клініко-біохімічне поліпшення тримається протягом 6-13 місяців (при суворому дотриманні дієти в амбулаторних умовах).

Хвора А., 23 років, поступила в клініку з діагнозом: хронічний дифузний гломерулонефрит, змішана форма, абсолютна ниркова недостатність. Протягом 17 років страждає хронічним нефритом, підтвердженим у 1964 р. біопсією, з 1964 р. відзначені підвищені цифри залишкового азоту (максимально до 120 мг%). Незважаючи на систематичне лікування, протягом року до надходження в клініку, при вживанні дієти з вмістом 40-50 г білка в добу, у хворої був відсутній апетит, постійно турбувала нудота і періодично спостерігалася блювота і пронос на тлі загальної слабкості, стомлюваності, сонливості; вміст залишкового азоту і креатиніну в крові трималася на високому рівні (відповідно не нижче 80 і 17 мг%).
До призначення малобелковой дієти поряд з клінічною картиною уремії у хворої була артеріальна гіпертонія - 160/100 мм рт. ст., анемія (Hb - 9,3 г%), високі цифри залишкового азоту (96 мг%) і креатиніну (17 мг%) крові, низькі показники клубочкової фільтрації по ендогенному креатиніну (3,45 мл/хв), канальцевої секреції фарби фенол-рот (3,8% за 2 год), кліренсу сечовини - 7 мл/хв. При дослідженні сечі: білок - 1,66‰, свіжі і вилужені еритроцити - до 40-50 в полі зору, зернисті і гіалінові циліндри; питома вага сечі - 1005-1008. Азотистий баланс - різко негативний (-4 м). Білкова картина крові не змінена. Після призначення малобелковой дієти протягом 20-25 днів припинилися шлунково-кишкові прояви захворювання, сонливість і зменшилася загальна слабкість; майже одночасно знизилися цифри залишкового азоту до мінімальних величин (51 мг%) і концентрація сечовини в крові (з 167 до 50 мг%); рівень креатиніну крові не змінився. АТ знизилося (130/80 мм рт. ст.), анемія не корригировалась, не змінилися клубочкова фільтрація та канальцева секреція; зменшилася кількість білка в сечі при неизменившемся питомій вазі. Виділення сечовини з сечею зменшилася, азотистий баланс став слабо позитивним, вміст білка в крові не змінилося. Динамічне спостереження хворої в амбулаторних умовах протягом 7 місяців не виявило істотних змін функції нирок і білкового метаболізму (залишковий азот крові коливається в межах 50-60 мг%, сечовина - 50-70 мг%, креатинін - 13-30 мг%) при суворому дотриманні дієти; відсутні шлунково-кишкові симптоми уремії, але зменшилася концентрація гемоглобіну в крові (7,8-8,0 г%). Хворий задовільно переносить дієту.

На закінчення слід зазначити, що цілий ряд питань, пов'язаних із застосуванням даної дієти, залишається невирішеним. Не цілком ясно, наприклад, є показаним в подальшому переклад дієти з великим вмістом білка, бо, як це було показано Ford і співавт. (1969), Kopple і співавт. (1969), Maxvell (1969), хоча застосування такої дієти і надає сприятливий ефект на клінічні симптоми уремії, однак не сприяє вирівнюванню азотистого балансу. Останній стає позитивним лише при переведенні хворих з дієти, що містить 18-20 г білка, на дієту, що містить 40 г білка. Немає чітких даних відносно сприятливого впливу малобелковой дієти типу Джованнетти на тривалість життя хворих з уремією. Asano і Hirata (1969) вдалося спостерігати продовження життя у таких хворих на З-12 місяців, однак Maxwell (1969), Berlyne і Shaw (1965) не змогли відзначити будь-якого впливу цієї дієти на тривалість життя у хворих на хронічну уремію.
Таким чином, питання про застосування малобелковой дієти при лікуванні хронічної ниркової недостатності потребує подальшої розробки. Необхідно подальше накопичення матеріалу для встановлення більш чітких показань для його застосування.