Постійність клітинного складу периферичної крові обумовлено складною системою координації процесів кровотворення і кроверазрушенія. При цьому диференціація клітин крові, їх дозрівання, вихід у судинне русло і руйнування залежать від різноманітних впливів. Істотне значення для складу периферичної крові може грати співвідношення між форменими елементами і плазмою, яке змінюється при різних перерозподільних реакціях внаслідок виходу формених елементів з депо, а також при дегідратації тканин і набряках. Зміни в системі крові при захворюваннях нирок пов'язані з порушеннями функції інших органів і систем, особливо у стадії ниркової недостатності. Однак відкриття специфічного гуморального фактора, що регулює еритропоез, - еритропоетину, привернуло увагу до нирок як органу, що безпосередньо бере участь у продукції або активації цього гормону.
Дійсно, при захворюваннях нирок найчастіше мають місце зміни еритроцитарного складу крові, на що звернув увагу Christison ще в 1841 р. Розвиток анемії у стадії ниркової недостатності настільки закономірно, що тривалий час цю анемію пов'язували виключно з порушенням екскреторних функцій нирок і токсичним впливом продуктів азотистого обміну на кістковий мозок. Разом з тим, помірно виражена нормохромна анемія може виявлятися вже протягом гострого нефриту, а також при хронічних захворюваннях нирок у період їх достатньою функції (Misske, Otto, 1936; Д. П. Смирнов, 1956; М. С. Вовси, 1960). Прогресуюче недокрів'я іноді є одним із перших проявів хронічного пієлонефриту, що дозволило виділити «анемическую» форму цього захворювання (Beubi, 1954, 1960; Р. Маждраков, Н. Попов, 1965).
Наявність анемії може навіть набувати прогностичне значення. Так, за спостереженнями Brown і Both (1923), з числа хворих хронічним дифузним гломерулонефритом з вмістом гемоглобіну нижче 60 од. за Салі загинуло протягом 2 років 85% хворих, тоді як з нормальним вмістом гемоглобіну - 18%. Слід зазначити, що нирки дуже чутливі до недостатнього вмісту кисню і зниження кількості гемоглобіну супроводжується насамперед порушенням діяльності канальців. У фізіологічних умовах вміст кисню в венозної крові нирок постійно підвищений порівняно з венозною кров'ю, відтікає від інших органів. За даними нашої співробітниці в. І. Войткевич, насичення киснем крові з v. renalis здорових собак (отриманої в умовах хронічного досвіду через вживленную канюлю) становить 81 ± 1 %, а з v. safena magna - 65 ± 3%. При важких і тривалих анемічних станах спостерігається ураження нирок («анемічна нирка»), що виражається головним чином в зниженні їх концентраційної функції. Таким чином, при захворюваннях нирок з'являється «порочне коло» - порушення діяльності нирок супроводжується розвитком анемії, яка в свою чергу погіршує функціональний стан нирок.
Анемія при захворюваннях нирок найчастіше нормохромна та номоцитарная, рідше - гіпохромна і у вигляді винятку - гіперхромні та макроцитарна (Р. А. Алексєєв, 1953; Leikin, 1964; Амбурже з співавт., 1965). Різноманітність морфологічних змін еритроцитів побічно свідчить про множинність патогенетичних факторів, що можуть зумовити розвиток анемії при захворюваннях нирок. Разом з тим, на відміну від інших видів недокрів'я, при анеміях, пов'язаних з захворюванням нирок, еритропоетин в плазмі та сечі більшості хворих виявити не вдається (Gallacher та ін., 1959; Penington, 1961; К. І. Идельсон, 1961; Naets, Heuse, 1962, Brown, 1965). Однак наявність еритропоетину у окремих хворих з уремією свідчить про те, що ниркова анемія не обов'язково поєднується з відсутністю продукції цього гормону (А. Я. Ярошевський, 1963; О. В. Моїсеєва, 1964; Brown, 1965). Крім того, за даними, отриманими нашими співробітниками (О. В. Моїсеєва і С. Ю. Шехтер, 1963,1965; О. В. Моїсеєва, 1964; Н. Н. Коновалова та О. В. Моїсеєва, 1967; Н. Н. Коновалова, 1967), плазма хворих з нефрогенної анемії нерідко гальмує еритропоез в культурі кісткового мозку. Гальмуючі властивості сироватки виявляються у частини хворих із захворюваннями нирок без анемії та порушення ниркових функцій і тому не можуть бути наслідком токсичного впливу продуктів порушеного обміну. Мабуть, при захворюваннях нирок може мати місце поява в крові інгібіторів еритропоезу, впливає на проліферацію еритробластів. Вивчення інгібіторів еритропоезу почалося відносно недавно, і наявні з цього питання дані узагальнені в монографії «Регулювання еритропоезу» (Ст. Н. Чернігівський, С. Ю. Шехтер,
Крім анемії, правда, значно рідше, при захворюваннях нирок зустрічається еритроцитоз. Збільшення кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну описано при гострому нефриті (М. С. Вовси і Р. Ф. Благман, 1955), геморагічному нефрозонефрит у гарячковому періоді (Ш. В. Ратнер, 1962; Р. М. Циганков, 1963), а також при полікістозі нирок, гідронефрозі і гіпернефрома (Lawrence, Donald, 1959; С. С. Соболєва і Е. 3. Новікова, 1960; Martt, 1961; Schurmeyer, Losse, 1961; Yaworski, Walon, 1963). При односторонньому процесі видалення хворих нирок супроводжується нормалізацією периферичного складу крові, що дозволило Forsell (1958) висловити припущення про безпосередній зв'язок эритроцитоза з посиленою продукцією еритропоетину хворими нирками. Надалі підвищення ерітропоетіческой активності у хворих гипернефроидным рак нирки, а також при полікістозі і гідронефрозі, дійсно, було описано (Rossenbach, Xefteris, 1961; Donati та ін, 1963), причому після видалення гіпернефроми эритропоэтическая активність плазми знижувалася (Korst та ін., 1962). Эритропоэтически активними виявилися і витяжки, приготовані з пухлини нирок (Waldman, Bradly, 1961; Rosse та ін, 1963; Hansen, Magid, 1964). Однак еритроцитоз при гипернефроидном раку нирки аж ніяк не є строго закономірним явищем і, за даними Cohen (1960), спостерігався лише у 2,6%; з 205 хворих на поліцитемію гіпернефрома була виявлена в 4,4%. Аналізуючи 800 історій хвороби з різними урологічними захворюваннями, Fukushima (1966) виявив еритроцитоз у 1,6% хворих, а анемію - у 42,1%, причому у 7% хворих вона була різко виражена. Таким чином, при самих різноманітних за етіологією і патогенезом захворювання нирок можуть мати місце зміни еритроцитарного складу крові, які проявляються частіше анемізації і рідше - эритроцитозом.
Зміни лейкоцитарного складу крові та тромбоцитів при захворюваннях нирок менш виражені і непостійні. Прийнято вважати, що кількість лейкоцитів і зміни лейкоцитарної формули більше залежать від супутньої інфекції або токсикозу, ніж від самого ниркового процесу. Так, при хронічному дифузному гломерулонефриті описані нормальний вміст кількості лейкоцитів (Р. В. Алексєєв, 1950; Callen, Limarzi, 1950; Barnett, Eder, 1957), високий лейкоцитоз (Е. М. Тареєв, 1929; Р. Маждраков, Н. Попов, 1965) і лейкопенія. При цьому зустрічається збільшення кількості еозинофілів і плазматичних клітин (Kollert, Paschkis, 1930), а іноді моноцитоз і вакуолізація нейтрофілів. В термінальній стадії хронічного нефриту можуть мати місце лейкемоїдні реакції, які в залежності від стану процесів дозрівання і проліферації гранулоцитів протікають з лейкоцитозом або без нього (Р. В. Алексєєв, 1950; Ф. С. Дрампян, 1961). При двосторонньому хронічному пієлонефриті лейкоцитоз спостерігається лише у тих хворих, у яких захворювання протікає з періодичними загостреннями інфекції і підвищенням температури (А. Я. Питель і С. Д. Голигорский, 1961). Найбільш часто лейкоцитоз зустрічається при уремії, коли він досягає 20 000-30 000 в 1 мм 3. При цьому зміни лейкоцитарної формули обмежуються нейтрофилезом і відносної лімфопенією (Р. В. Алексєєв, 1950; Р. Маждраков і Н. Попов, 1965).
Кількість тромбоцитів, як правило, коливається мало, хоча описані випадки з помірною тромбоцитопенією (Brown і Roth, 1922; Е. В. Альбова і С. А. Кулакова, 1938) і тромбоцитозом. Функціональна недостатність тромбоцитів і зменшення їх числа зустрічаються при важкій уремії, незалежно від основного процесу, що зумовило її появу (Andereggen, 1946; Gross та ін, 1958; Altschuler та ін., 1960; А. В. Мазурін та ін, 1966; Costaldi та ін, 1966).
При морфологічному вивченні пунктату кісткового мозку при захворюваннях нирок зазвичай знаходять найбільш виражені зміни з боку еритроцитарного паростка, хоча дані про характер цих змін і суперечливі. Відмічено зменшення числа клітин эритроидного ряду (Nilander, 1935; Daneshek, 1935; Nordenson, 1938; Leitner, 1945; Roskol, 1952; Dietrich, Sartorius, 1960), так і збільшення числа еритробластів на тлі загального зменшення клітинного складу кісткового мозку (Laninger, 1938; Scott, 1939; Scheitlin Frick, 1960) і, нарешті, нормальний вміст еритробластів при збільшенні кількості клітин мієлоїдного ряду і мегакаріоцитів (Callen, Limarzi, 1950).
За даними ряду авторів (Nordenson, 1938; Andereggen, 1946; Р. В. Алексєєв, 1950; Д. П. Смирнов, 1956), при хронічному нефриті часто спостерігається уповільнення дозрівання еритробластів, рідше - гіпоплазія і вкрай рідко - аплазія еритроцитарного паростка. Аналізуючи механізми порушення кістковомозкового кровотворення при захворюваннях нирок, Г. В. Алексєєв (1950) на підставі динамічних спостережень виділив наступні типові реакції кісткового мозку: 1) посилення функції кісткового мозку з гіперплазією і прискоренням процесів дозрівання; 2) гальмування дозрівання на тій чи іншій стадії; 3) порушення проліферації клітинних елементів. Окремі паростки кісткового мозку можуть давати ізольовану реакцію, і відповідність між складом периферичної крові, змінами пунктату кісткового мозку і функціональними порушеннями нирок не завжди має місце. Анатомічно повноцінний кістковий мозок може стати функціонально недостатнім, і з'являється анемія внаслідок порушення процесів дозрівання еритробластів при збереженні ще проліферації клітинних елементів.
Закономірна поява анемії при недостатній функції нирок і необхідність боротьби з нею роблять дуже актуальними питання патогенезу «ниркових» анемій і пояснюють прагнення дослідників знайти тести для оцінки функціонального стану еритропоезу. В даний час про функціональний стан еритропоезу прийнято судити по утилізації Fe69 еритроцитами, яка в більшості випадків у хворих з хронічною нирковою недостатністю виявляється зниженою (Des Forges, Dawson, 1958; Yoske та ін., 1956; Кауе, 1958; Loge та ін., 1958; Ragen та ін., 1960; Kurojanagi, 1961; Kurtides та ін, 1964). При цьому вміст заліза в плазмі хворих може бути зменшено (Кауе, 1958; Kurojanagi, 1961; Rogen та ін., 1960), зберігатися нормальним або злегка підвищеним (Des Forges, Dawson, 1958; Kurtides та ін, 1964; Brown, 1965); це дозволило вважати, що зниження утилізації Fe59 еритроцитами хворих безпосередньо не пов'язано з недостатнім вмістом заліза в їх плазмі. Разом з тим, обмін заліза може значно порушуватися у хворих з нефротичним синдромом внаслідок втрати з сечею сидерофилина, що транспортує залізо в кістковий мозок. За даними нашого співробітника М. М. Щерби (1965), вміст заліза в сироватці крові хворих з нефротичним синдромом в середньому становить 52,0 ±1,8 мкг%, а виділення заліза з сечею перевищує норму в 20-50 разів. Надмірне виведення заліза та кобальту з сечею описано як при уремії, так і при гострому та хронічному нефриті без вираженої ниркової недостатності, та корелює зі ступенем гіпопротеїнемії та альбумінурії (П. М. Вакалюк, 1968).
Крім кровотворення, при захворюваннях нирок може порушуватися і кроверазрушение (переважно еритроцитів). Однак підвищений гемоліз клінічно не проявляється ні підвищенням рівня непрямого білірубіну, ні стеркобіліна в калі, ні порушенням резистентності еритроцитів (Е. М. Тареєв, 1929; Кауе, 1958; Loge та ін., 1958). Наявність гемосидероза печінки і селезінки у окремих хворих при хронічному нефриті (Volhard, Fahr, 1914; П. М. Вакалюк, 1968) та при хронічному пієлонефриті (Heusler, 1957) не дозволяє виключити у цих випадках підвищений гемоліз. Поява гемолізу з характерним ретикулоцитарным кризом після переливання крові описано при гострому нефриті без азотемії (Emerson, 1948). Поєднання хронічного пієлонефриту з типовою гемолітичною анемією (К. І. Яворковский, 1962) також свідчить про можливу патогенетичної зв'язку гемолізу із захворюваннями нирок. Переконливі дані про наявність підвищеного гемолізу у частини хворих з азотемією отримані при вивченні тривалості життя еритроцитів як за допомогою методу диференціальної аглютинації Ешбі, так і з допомогою мічених Cr51 еритроцитів. Найменша тривалість життя еритроцитів зустрічається при хронічному пієлонефриті і виявляється трохи укороченою при хронічному гломерулонефриті (Friderici, Fischer, 1962; Л. Ш. Садулаєв, 1968). Однак повторні дослідження, проведені одного і того ж хворого, свідчать, що підвищення гемолізу спостерігається не постійно, а періодично (Loge і співавт., 1958). Підтвердженням цього факту можуть служити і дані тих дослідників, які не виявили скорочення терміну життя еритроцитів у хворих з вираженою азотемією (Kurtides та ін, 1964). Отже, якщо порушення процесів кровотворення в тій чи іншій мірі майже завжди має місце при захворюваннях нирок (не обов'язково поєднуючись із змінами периферичного складу крові), то підвищене руйнування еритроцитів не є строго закономірним. Є повідомлення про вкороченні терміну життя тромбоцитів, перелитих від донорів хворим з нирковою недостатністю (Costaldi та ін., 19Б6). Аналогічні дані є й щодо еритроцитів, тривалість життя яких в кров'яному руслі хворого коротшає в 1,5-3 рази (Emerson, Burrows, 1949). У той же час еритроцити, перелиті від хворих нефритом з уремією здоровим реципієнтам, мали нормальну тривалість життя, незважаючи на те, що в кров'яному руслі хворого тривалість їх життя була вкорочена (Yoske та ін., 1956; Loge та ін., 1958; Des Forges, Dawson, 1958). Мабуть, прискорений гемоліз еритроцитів і швидке руйнування тромбоцитів у кров'яному руслі при уремії обумовлені зміною проникності оболонки формених елементів крові під впливом продуктів різко зміненого обміну. Таким чином, не викликає сумніву, що при захворюваннях нирок можуть прискорюватися процеси руйнування формених елементів крові і перш за все еритроцитів.
Оскільки співвідношення між форменими елементами і плазмою може грати істотне значення для складу периферичної крові, ще на початку століття виникло припущення про те, що Поява анемії у хворих з набряками обумовлено гидремией крові (Grawits, 1911). Зменшення кількості еритроцитів, пов'язане з динамікою набряків, прийнято називати помилкової анемією. Однак далеко не завжди вдається встановити залежність між кількістю еритроцитів і розвитком набряку навіть при гострому нефриті, коли має місце значне збільшення маси крові на початку захворювання (С. М. Вовси, Р. Ф. Благман, 1955). Кількість еритроцитів може зберігатися нормальним при наявності серозної плеторы, що є, мабуть, наслідком участі різних ауторегуляторных механізмів у підтриманні складу крові. Поява набряку крові» з відносним зменшенням числа формених елементів хоча і можливо при захворюваннях нирок, не є строго закономірним явищем.
Підсумовуючи загальні дані про зміни в системі крові при захворюваннях нирок, слід підкреслити, що ці зміни можуть торкатися всіх клітинних елементів периферичної крові і кісткового мозку, але найбільш виражені вони з боку еритрону. За останні роки ці зміни все частіше стали пов'язувати з порушенням ендокринної функції нирок з недостатньою продукцією або активацією еритропоетину хворими нирками.
