Певною мірою відповідь на питання про те, чи може вагітність, «до умов якої нирка дуже вразлива» (Rudebeck, 1946), спричинити загострення патологічного процесу в нирках, дають дані по вивченню взаємозв'язку гострого нефриту і вагітності.
Під нашим спостереженням знаходилися дві хворі, які перенесли гострий нефрит незадовго до настання вагітності. У обох жінок вагітність не викликала повий спалаху гломерулонефриту навіть у тому випадку, коли не настав повного одужання після гострого процесу.
Хвора К., 28 років, перебувала в нефрологічному відділенні лікарні ім. Урицького з приводу гострого гломерулонефриту, підтвердженого біопсією. Після гострого нефриту спостерігалася залишкова протеїнурія; через 9 місяців після нефриту виникла вагітність, яка була перервана за медичними показаннями. Аборт не викликав погіршення сечового синдрому. Повторна вагітність через 1,5 року закінчилася терміновими пологами. Протягом 7 місяців після пологів була здорова, сеча нормалізувалася.
Хвора О., 24 років, перенесла гострий гломерулонефрит з повним одужанням. Вагітність через 2,5 року благополучно закінчилася і не викликала погіршення при дворічному після пологів спостереження за хворою.
Таким чином, згідно з нашими спостереженнями, вагітність не веде до активації нещодавно перенесеного гострого гломерулонефриту навіть при залишковій протеїнурії. Це відповідає літературним даним.
Rudebeck (1946) спостерігав 37 жінок, які народили дітей після того, як перенесли гострий нефрит; 16 з них повністю вилікувалися; 21 - була залишкова протеїнурія. Вагітність настала через рік і більше після перенесення нефриту. В якості контролю автор обстежив 42 жінки тієї ж вікової групи, також перенесли гострий нефрит, але не народжували дітей (табл. 25).
З таблиці видно, що вагітність не веде до экзацербации перенесеного гломерулонефриту.
Tillman (1951) спостерігав протягом року після пологів за 10 жінок, які до вагітності перенесли гострий нефрит з повним одужанням. Період між гострим нефритом і вагітністю тривав від 9 місяців до 22 років. Вагітність не викликала «повернення» захворювання.
Kaplan з співавт. (1962) спостерігав у 17 жінок, вилікуваних від гострого нефриту, 32 вагітності, які не вплинули на подальший стан; термін спостереження після пологів - до 37 років.
Необхідно, однак, врахувати дані Rauramo і співавт. (1962), які, спостерігаючи за 118 жінок з хронічним гломерулонефритом, підкреслили, що чим менше тривалість інтервалу між перенесеним (не дала лікування) гострим нефритом і настанням вагітності, тим більша є можливість настання пізнього токсикозу вагітності; останнє несприятливо відбивається на подальшому перебігу хронічного гломерулонефриту. Якщо інтервал не досягає 3 років, частота токсикозу при вагітності потроюється.
Цікаві опубліковані в літературі дані про можливість виникнення гострого нефриту під час вагітності. Holland (1959), підкреслюючи рідкість такої ситуації, вказує, що за період 1949-1959 рр. описаний лише 1 подібний випадок. І, дійсно, лише Hamilton (1952) описав захворювання гострим нефритом у 27-річної жінки на 22-му тижні вагітності. На 27-му тижні виник спонтанний аборт, а через 9 років жінка померла від уремії. Holland підкреслює, що це - єдиний випадок на 39 407 вагітностей.
Другий випадок описаний Holland в 1959 р.: жінка, хвора на гострий нефрит під час вагітності, народила в строк; всі симптоми гострого нефриту зникли ще до пологів, але через кілька років вона померла від уремії.
Через відсутність біопсійного контролю нам здається, що в обох випадках важко висловитися, чи мав місце гострий або загострення хронічного нефриту.
Franz на II Конгресі нефрологів у 1963 р. висловив думку про те, що вагітність «захищає» жінку від гострого нефриту; однак він робить застереження про труднощі в ряді випадків диференціювання гострого нефриту від токсикозу вагітності.
Таким чином, наші спостереження та інших авторів дозволяють прийти до висновку про те, що закінчився одужанням (або «одужанням з дефектом») гострий нефрит не загострюється при настанні вагітності, у всякому разі, якщо термін після нефриту обчислюється одним або декількома роками. Разом з тим, це зовсім не означає, що хронічний гломерулонефрит під впливом вагітності не може загостритися. Правда, прямої відповіді на це питання в літературі немає; це, мабуть, пов'язано з тим, що активність хронічного гломерулонефриту з працею піддається тестуванню, і фаза спалаху може бути легко переглянута. Серед наших хворих ми двічі спостерігали загострення процесу: один раз - в період вагітності, а інший - протягом першого місяця після пологів. Історія хвороби першої хворий наводиться.
Хвора К., 20 років. Надійшла в нефрологічне відділення лікарні ім. Урицького 28/IV 1965 р. зі скаргами на загальну слабкість. У 9-річному віці, при випадковому обстеженні був виявлений білок у сечі (0,099‰), свіжі і вилужені еритроцити (10-15 в п/зр.), гіалінові і зернисті циліндри. В 11 років, після виробленої щеплення проти дифтерії, протеїнурія збільшилась до 3,3‰, з'явилася макрогематурія. Через кілька місяців сеча майже нормалізувалася, але ПЕКЛО було на рівні 130/90 мм У віці 18 років (1964 р.) на 4-му місяці першої вагітності з'явилися гематурія, невеликі набряки, підйом АТ до 160/90 мм. Після переривання вагітності стан покращився. У віці 19 років (1965 р.) - друга вагітність, викликала в першу половину її знову загострення (гематурія, набряки, підйом артеріального тиску). На 7-му місяці - пологи (після стимуляції) живим плодом. Після пологів відчувала себе погано, що змусило в квітні 1965 р. поступити в клініку. У минулому хворіла на скарлатину, часто - ангіною; в 1957 р. - тонзилектомія. При надходженні набряків немає, невелика блідість шкірних покривів. Пульс 70 в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення. Межі серця збільшені вліво на 1,5 см, акцентів немає; тони чисті. АД 170/110-150/100 мм В легенях везикулярне дихання; печінка і селезінка не збільшені. Сечоводо точки безболісні, нирки не пальпуються. Симптом XII ребра негативний; очне дно: ангіопатія сітківки з початковими явищами ретинопатії; дослідження сечі - білок до 1%, еритроцити 35-45 в полі зору. Гіалінові і зернисті циліндри. Білки крові: загальний білок 7,58%; А/Г коефіцієнт 0,9, глобуліни: α1 - 2,4%, α2 - 13%, β - 17%, V - 18%. Добова втрата білка - 5-7 г; холестерин - 281 мг%, електроліти крові і сечі - норма, залишковий азот сироватки - 27 мг%, креатинін - 1,3 мг%, знижена фільтрація - 55,4 мл/хв. В подальшому стан хворої покращився. ПЕКЛО через 1,5 місяці майже нормалізувався; вміст білка в сечі - 0,66%, еритроцити - 0-1 в полі зору. При обстеженні повторно восени 1965 р. зміни в сечі невеликі, явища ретинопатії зникли. В третій раз хвора обстежилася в жовтні - листопаді 1967 р. Вступила у зв'язку з різким загостренням після аборту (зроблений був на другому місяці 3-ї вагітності). На цей раз визначалася висока гіпертензія - 210/110 мм, ангиоретинопатия обох очей. Клубочкова фільтрація - 32-40 мл/хв.
Таким чином, хвора зі змішаною формою хронічного гломерулонефриту за 4 роки перенесла 3 вагітності, кожна з яких викликала загострення. (Посилення симптомів ниркового ураження з вираженою гематурією, що з'являється в перші місяці вагітності, не укладаються в картину токсемії вагітних.) За 4 роки спостереження відзначається прогресування гіпертонічного синдрому, поява ангиоретинопатии.
Підводячи підсумки, слід визнати, що вагітність по-різному впливає на різні форми хронічного гломерулонефриту. При формах, що супроводжуються гіпертензією, вона веде до прогресування симптоматики і посилення судинного ураження. При гломерулонефриті, проявляється лише сечовим синдромом і при набряково-альбуминурической (нефротической) формі захворювання вагітність не впливає негативно на подальший перебіг нефриту. Питання про можливість активації гломерулонефриту під впливом вагітності в даний час ще не вирішено. Тут повинні допомогти імунологічне обстеження і вивчення морфології нирок в динаміці. Наші клінічні спостереження підтверджують принципову можливість загострення процесу під час або невдовзі після вагітності.
Функціональний стан хворих нирок під впливом вагітності не погіршується, якщо до настання вагітності воно не було порушено, але при будь-якому ступені ниркової недостатності вагітність підсилює її, є небезпечною і веде до погіршення перебігу хронічного гломерулонефриту.
