Ампутацією (amputare - відрізаю) називається усічення кінцівки протягом кістки. Відсікання кінцівки в межах суглоба носить назву або экзартикуляции вичленення в суглобі. Більшість хірургів дотримується наступної класифікації ампутацій: ранні, пізні та повторні.
Ранні ампутації можуть проводитися: а) за первинними показаннями, коли кінцівка абсолютно нежиттєздатна (повний відрив кінцівки, велике розтрощення тканин з ушкодженням судинно-нервового пучка тощо); б) з вторинним показаннями: при новому замершою тканин після пошкодження і перев'язки великих магістральних судин, прогресуючої інфекції (особливо анаеробної), гангрені кінцівки, при опіках і відмороженнях.
Пізні ампутації виконують з приводу септичного запалення кісток і суглобів, коли виникає загроза життю хворого внаслідок сильного виснаження і небезпеки амилоидного переродження паренхіматозних органів.
Повторні ампутації (реампутації) виробляють при дефектах ампутаційної кукси, що перешкоджають її функції та протезування.
Знеболювання - наркоз або місцева інфільтраційна анестезія з додатковою блокадою основних нервових стовбурів кінцівки і знеболенням окістя. При оперативних втручаннях на пальцях кисті загальноприйнятою є провідникова анестезія за Лукашевичем - Оберстом: основу пальця перетягують гумовим або марлевим жгутиком і дистальніше його бічні поверхні пальця вводять 1-2% розчин новокаїну. Знеболювання настає не раніше ніж через 5 хвилин.
Інструментарій. Крім загального інструментарію, необхідні спеціальні інструменти: ампутационные ножі, пилки, распаторы для відділення окістя, фіксаційні щипці, кісткові кусачки, ретрактор для захисту м'яких тканин при перепилюванні кістки.
Перед початком ампутації або экзартикуляции на проксимальний відділ кінцівки зазвичай накладають кровоспинний джгут. Джгут застосовується не всіма хірургами з-за небезпеки пізнього кровотечі з дрібних судин. Якщо джгут не накладають, то попередньо оголюють і перев'язують основні кровоносні судини. Абсолютно протипоказане використання джгута при ампутаціях з приводу газової гангрени і облітеруючого тромбангиоза.
Залежно від способу розтину м'яких тканин ампутації діляться на різні види.
Круговий спосіб. Роблять поперечний розтин м'яких тканин, при цьому лінія розрізу перпендикулярна осі кінцівки.
а) Гильотинная ампутація. Всі м'які тканини та кістка перетинають на одному рівні. Така ампутація виконується дуже швидко, дає можливість краще боротися з інфекцією, особливо анаеробної, дозволяє зберегти максимальні розміри кінцівки. Недоліком операції є освіта порочної кукси внаслідок скорочення м'яких тканин і оголення кістки, ранова поверхня заживає довго, може розвинутися кінцевий остеомієліт. Тому дану ампутацію роблять дуже рідко, коли бояться розвитку інфекції.
б) Одномоментна ампутація по Цельса передбачає циркулярний розріз шкіри, підшкірної клітковини і фасції і подальший перетин м'язів і кістки трохи вище розрізу шкіри. Після одномоментної ампутації завжди необхідна реампутация для створення повноцінної опорної кукси.
в) Двухмоментная ампутація. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію, потім на рівні відтягнутою у проксимальному напрямку шкіри перетинають м'язи і по лінії відтягнутих м'язів перепилюють кістка. Різновидом цієї операції є ампутація з використанням манжетки. Циркулярно розсічену шкіру, підшкірну клітковину і фасцію комплексом отсепаровывают у вигляді манжетки і відвертають в проксимальному напрямку.
г) Трехмоментная конусокруговая ампутація з Н. І. Пирогова. Циркулярним розрізом розсікають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію. Потім за рівнем скоротилася шкіри перетинають всі м'язи до кістки. По краю відтягнутих в проксимальному напрямку м'яких тканин проводять повторний розріз глибоких м'язів до кістки, після чого перепилюють кістка.
Клаптевий спосіб. При цьому вигляді ампутації можна викроювати один або два клаптя. При однолоскутном способі довжина клаптя шкіри повинна дорівнювати діаметру кінцівки на рівні ампутації, що становить 1/3 кола. При двухлоскутном метод ампутації один з клаптів доцільніше викроїти довший іншого. Їх довжина в сумі повинна дорівнювати діаметру. Потрібно пам'ятати про те, що ці клапті можуть виявитися короткими, якщо не врахувати скоротливості шкіри. Тому до довжини выкраиваемых лоскутов необхідно додати кілька сантиметрів на скоротливість. Скоротність шкіри на згинальної поверхні кінцівки більше, ніж на разгибательной. При утворенні клаптя треба прагнути розташувати шов, а згодом і рубець на неробочій поверхні. Для верхньої кінцівки робочою поверхнею є долонна і бічні, а для нижньої - передня і нижня, тобто опорна.
Клапоть може складатися з однієї шкіри з підшкірною клітковиною. В інших випадках він може включати в себе шкіру з м'язами і навіть кісткову пластинку з окістям, якої прагнуть закрити поверхню опіла кістки. Така ампутація називається кістковопластичної.
Обробка м'язів. Більшість хірургів вважає доцільним перетинати м'язи кілька дистальніше рівня опіла кістки, так як в силу свого скорочення вони потім виявляються на рівні кісткового опіла і зростаються з кісткою, знаходячи нові точки прикріплення. Це забезпечує згодом руху кукси. Зшивання м'язів-антагоністів над кістковим опилом вважається недоцільним (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). М'язова прокладка не може служити м'якою опорою кінців кісток кукси, так як м'язи, зшиті над опилом кісток, незабаром атрофуються і рубцево перероджуються. Тому зшивання антагоністів тільки ускладнює операцію, не приносячи якоїсь істотної користі.
Обробка окістя і кістки. Окістя розсікають круговим розрізом і відшаровують распатор по всій окружності кістки в дистальному напрямку. Відступивши 2-3 мм від верхнього краю пересіченій окістя, перепилюють кістка. Оголення кінцевого відділу кісткового опіла від окістя проводиться з метою попередження розростання гострих кісткових шипів - остеофітів, що заважають опорної функції кукси. Більш широке звільнення кістки від окістя може призвести до кінцевого некрозу кукси або остеомієліту внаслідок порушення живлення кістки. При кістковопластичних ампутацій немає потреби видаляти окістя з кінцевого відділу кісткового опіла, тому розпил кістки проводиться за рівнем розтину окістя.
Перед перепилюванням кісток необхідно відсунути м'які тканини з допомогою ретракторов або ж марлевих смуг.
На передпліччі кістки слід перепиливать на різному рівні. Кукса променевої кістки повинна бути на 1-1,5 см довше ліктьовий, інакше в разі їх зрощення буде неможлива пронація. Малогомілкову кістку слід розпилювати на 1,5-2 см вище великогомілкової, так як в результаті атрофії м'язів кукса кістки буде травмувати шкіру. У дітей допускається трохи більше вкорочення малогомілкової кістки, так як зі сторони верхньої паросткової зони зростання малогомілкової кістки протікає енергійніше, ніж великогомілкової кістки. При короткій куксі гомілки малогомілкову кістку або видаляють зовсім, або ж сдалбливают долотом майданчик в зоні прикріплення сухожилка двоголового м'яза стегна. В іншому випадку кінець малогомілкової кістки, погано покритий м'язами верхньої третини гомілки, ухилившись назовні через тяги двоголового м'яза стегна, може травмувати м'які тканини і сприяти утворенню кукси, непридатною для протезування. Крім того, при усечении малогомілкової кістки проксимальніше великогомілкової зменшується обсяг кукси. Гострі краї кістки вирівнюють кістковими кусачками і кістковий опил згладжують рашпілем. При ампутації стегна або гомілки передній край опіла стегнової або великогомілкової кістки видаляють долотом, так як він може травмувати м'які тканини при викиданні вперед гільзи протеза. Кістковий мозок не вичерпують, а притискають марлевим тампоном.
Перев'язка судин. Магістральні кровоносні судини відшукують в операційній рані, ізолюють артерію від вени і перев'язують кожен посудину самостійно кетгутовой ниткою (шовкові нитки можуть бути причиною утворення лігатурних нориць). На велику артерію необхідно накладати дві лігатури, причому периферична повинна бути прошивний. Після зняття джгута перев'язують і інші кровоточиві судини. Попереджаючи утворення гематоми, кути операційної рани вводять дренажі на 48 годин.
Обробка нервів. Потрібно ретельно стежити за тим, щоб пересічені нерви не виявлялися в зоні рубцующихся тканин і не потрапляли в шви. Ущемлені і опаянные з рубцем нерви є причиною неможливості користуватися протезом і хворобливості кукси. Це нерідко призводить до повторних операцій. З метою огородження нерва від рубцювання потрібно перетинати його на 3-5 см вище кісткової кукси. Причому не слід витягати нерв, так як при цьому виникає небезпека порушення його кровопостачання через пошкодження vasa nervorum. Можуть також з'явитися внутриствольные крововиливи з подальшим рубцюванням, що потім з'явиться джерелом болю в ампутаційної культі. Тому м'які тканини розсовують по ходу розташування нервового стовбура і оголюють його до бажаного рівня. Під эпиневрий вводять 1-2% розчин новокаїну, після чого нерв перетинають поперек лезом безпечної бритви або гострим скальпелем.
