Око людини має не тільки здатність бачити те, що знаходиться далеко, але і добре бачити навколишні предмети. Для цього заломлююча здатність ока (його рефракція) повинна бути посилена. Здатність ока посилювати свою заломлюючу здатність для зору поблизу називається акомодацією. Фізіологічний акт акомодації в людському оці відбувається мимоволі і виробляється з перших тижнів життя. Схема акомодації в оці представлена на рис. 39. Під час акомодації скорочується ресничная м'яз. Так як вони прикріплені до щільної склері спереду, всі рісничне тіло цілком трохи подається вперед. Тонкі волокна цинновой зв'язки, на яких підвішений в оці кришталик до війкового тіла, дещо слабшає і, таким чином, кришталик, звільнений від натягу циннових зв'язок, завдяки своїм еластичним властивостям намагається прийняти більш кулясту форму і цим збільшується заломлююча здатність очі. Чим ближче предмет знаходиться від ока, тим інтенсивніше повинен очей акомодувати.
Рис. 39. Схема акомодації.
1 - кришталик в стані акомодації; 2 - кришталик в напрузі акомодації.
У зв'язку з актом акомодації в офтальмології існують два наступних поняття: подальша і найближча точка ясного зору. Подальша точка ясного зору - це та точка, виходячи з якої промені зберуться на сітківці після заломлення при спокійному стані акомодації, тобто це точка в просторі, до якої пристосований очей. Подальша точка ясного зору визначається без великої праці. У осіб з эмметропией, як ясно з усього викладеного, вона знаходиться в нескінченності, у осіб з міопією - десь на кінцевому перед оком відстані. Знаючи ступінь короткозорості, можна легко вирахувати, на якій відстані від ока знаходиться подальша точка ясного зору. Для цього треба 100 см розділити на величину короткозорості, виражену в діоптріях. Наприклад, короткозорість 4,0 D дорівнює 100 см/4=25 см, тобто подальша точка ясного зору знаходиться на відстані 25 см від ока. Подальша точка ясного зору у осіб з гіперметропія знаходиться в негативному просторі за оком. Якщо відома ступінь далекозорості хворого, то можна дуже легко вирахувати подальшу точку ясного зору таким же методом, тільки вона буде перебувати не перед оком, як у хворого міопією, а як би позаду ока (див. рис. 32, 33 і 34).
Можна визначити і найближчої точки ясного зору. Це та точка, виходячи з якої при максимальній напрузі акомодації промені ще можуть збиратися на сітківці, тобто це відстань, на якому око може бачити при самому сильному напрузі акомодації.
Знайти найближчу точку ясного зору легко. Для цього беруть який-небудь дрібний шрифт (таблиця Головіна і Сівцева для близи, газета) і наближають до ока. То найменшу відстань, на якій око ще може розбирати шрифт, і буде відповідати найближчої точки ясного зору.
Розрізняють ще силу (обсяг) акомодації - це те число діоптрій, на яке око може збільшити свою рефракцію при максимальній напрузі акомодації. Найближча точка ясного зору і обсяг акомодації залежать від рефракції. Цілком зрозуміло, що хворому з міопією доведеться менше затратити аккомодационных зусиль, щоб з кінцевого відстані, в якому знаходиться подальша точка ясного зору, наблизитися до найближчої. Людина з эмметропией для цього витратить більше аккомодационных зусиль, а людина з гіперметропія ще більше, так як навіть для ясного зору вдалину він повинен акомодувати.
Акомодація залежить і від віку хворого. У центрі кришталика досить рано утворюється щільне ядро. З роками воно збільшується, склерозується, волокна кришталика стають більш щільними, зменшується еластичність кришталика. Все це створює утруднення в акомодації, і приблизно до 40 років життя це починають відчувати хворі. Скарги їх дуже визначені і відразу направляють думку окуліста на точну діагностику. Хворі скаржаться на утруднення, а іноді і неможливість читати на близькій відстані. Оскільки обсяг акомодації зменшується, книгу, близький об'єкт доводиться відсувати від очі, щоб краще їх розглянути. Цей стан називається старечим зором або старечої далекозорістю.
При корекції старечої далекозорості для роботи на близькій відстані пацієнту призначають скла конвекс (+) з розрахунку за 1,0D на кожні 10 років після 30 років. Таким чином пацієнтам 40 років для читання необхідні скла +1,0D, в 60 років +3,0D і т. п. Ця схема орієнтовна, оскільки процес старіння може протікати по-різному.
При призначенні стекол як для далі, так, особливо для близи необхідно рахуватися з суб'єктивними відчуттями хворого. Іноді на підставі суб'єктивних даних силу стекол зменшують або посилюють.
При підборі стекол необхідно враховувати, на якій відстані від ока знаходиться робочий об'єкт. Наприклад, книгу при читанні тримають на відстані 25 - 30 см від очей, а ноти на пюпітрі у музикантів знаходяться на трохи більшій відстані.
При призначенні очок враховують і рефракцію пацієнта. При призначенні стекол для близи хворому з міопією треба виробляти алгебраїчне додавання потрібної хворому корекції для близи за віком з силою скла в діоптріях, необхідної для корекції аметропії. Наприклад, хворому 60 років, значить йому потрібно для близи скло +3,0D. Якщо він страждає міопією в 2,0D, то за правилами алгебраїчного додавання + 3,0D+ (-2,0D) = + 1,0D, цьому хворому необхідні для роботи скла + 1,0D.
Якщо у хворого гіперметропія в 2,0D (носить скла + 2,0D) і йому 60 років, то алгебраїчне додавання дасть +3,0D (вік) + ( + 2,0D власна далекозорість) = +5,0D, тобто хворому потрібні для роботи скла конвекс +5,0D. Техніка визначення відстані центрів (р. ц.) така ж, як і для далі (див. рис. 36), але хворий дивиться на перенісся лікаря (відстань 25-30 см), так як розглядання предметів на близькій відстані завжди супроводжується не тільки акомодацією, але і конвергенцією - зближенням зорових осей очей.
Іноді буває необхідно призначити пацієнту окуляри для дали, і для близи. Кожен раз знімати одні окуляри і надягати інші незручно, а іноді просто неможливо. У таких випадках рекомендується прописувати так звані біфокальні окуляри - верхня частина таких стекол служить для корекції зору вдалину, а нижня для близи.
Іноді зустрічається ослаблення акомодації аж до її повного паралічу або посилення її, навіть спазм.
Ослаблення акомодації (парез або параліч) характеризується типовими скаргами на утруднення або повну неможливість працювати на близькій відстані. Найбільш характерним є медикаментозний параліч її після введення у кон'юнктивальний мішок крапель атропіну. При цьому розширюється зіниця. Парез (параліч) акомодації іноді спостерігається після дифтерії зіва (супроводжується зазвичай і параліч м'якого піднебіння), він проходить без усякого лікування. Спостерігається парез (параліч) акомодації при ботулізмі, отруєння етиловим, а також метиловим (деревним) спиртом, іноді після прийому беладони, плазмоцида, при захворюваннях - грипі і т. п. Парез може бути при глистяній інвазії.
Спазм акомодації нерідко спостерігається у дітей, особливо з гіперметропія, як наслідок тривалої напруженої роботи на близькій відстані. Проявляється він у тому, що у дитини швидко розвиваються симптоми, характерні для короткозорості. Тривале припинення роботи на близькій відстані, а ще краще закапування в кон'юнктивальний мішок протягом декількох днів 1% розчину сульфату атропіну швидко знімає спазм (про атропинизации див. розділ «Далекозорість»). Спазм акомодації можна отримати при введенні в кон'юнктивальний мішок коштів, що звужують зіницю (міотичні засоби) - эзерина, пілокарпіну і т. п.
Надмірне тривале напруження акомодаційної м'язи може викликати ряд важких суб'єктивних симптомів - головний біль, швидку стомлюваність очей при роботі на близькій відстані, загальну дратівливість і т. п. Цей симптомокомплекс називається акомодаційної астенопії. Спостерігаються і об'єктивні явища - виникає або посилюється запалення повік і кон'юнктиви і т. п.
Крім акомодаційної, розрізняють ще м'язову астенопію. Суб'єктивні відчуття, якими вона супроводжується, такі ж, як і при акомодаційної астенопії, але причина її в основному в втоми внутрішніх прямих м'язів ока при напруженій роботі поблизу (при конвергенції).
Визначають м'язову і аккомодативную астенопію дуже просто. Якщо при закриванні одного ока суб'єктивні відчуття зникають, то це м'язова астенопія, якщо вони не проходять, то це аккомодативная астенопія. Зазвичай м'язова астенопія спостерігається при міопії, а аккомодативная - при гіперметропії. Лікування цих іноді тяжких для хворого явищ - своєчасна корекція, загальна зміцнююча терапія і дотримання для очей суворого режиму роботи і відпочинку - швидко знімає аккомодативную астенопію.
